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Psicofarmacología 57

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. María Lilia

Dra. María Lilia González Estudio del Dolor incluye los tricíclicos como fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor crónico (47) recomendando la nortriptilina y la desipramina en vez de la amitriptilina y la imipramina porque tienen el mismo nivel analgésico pero menos efectos secundarios. En la fibromialgia también se han publicado resultados favorables con los antidepresivos tricíclicos (48). Con base en criterios de seguridad y de menor producción de efectos secundarios más que de eficacia, se ha propuesto el uso de los ISRS en el tratamiento del dolor crónico. Varios estudios clínicos refieren también la eficacia de fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, setralina y paroxetina (49). Estudios de meta-análisis anteriormente citados, refieren una mejoría en los síntomas somáticos, la mayor parte de ellos de carácter doloroso, en el 47% de los casos tratados con ISRS, aunque su eficacia parece menor que la de los antidepresivos triciclicos (50). Algunos estudios refieren una relación inversa entre la eficacia de los ISRS y el nivel de intensidad dolorosa y que en los casos de dolor grave se registra un incremento de los casos que no responden total o parcialmente a estos fármacos (51). La persistencia del dolor residual después de un tratamiento con ISRS con mejoría de la sintomatología depresiva y de la sensación de bienestar es una prueba más de la eficacia relativamente escasa de estos fármacos sobre el dolor y otros síntomas físicos (52). La reboxetina tiene escasa afinidad por los receptores amínicos y no hemos encontrado en la literatura médica analizada referencias acerca de sus propiedades analgésicas. Dentro de los IRNS posiblemente el más interesante de estos fármacos es la duloxetina, que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con neuropatía diabética con depresión asociada o sin síntomas depresivos y que en ellos el 90% de la disminución del dolor era debido al efecto analgésico de la duloxetina y no a su efecto antidepresivo (53). En Europa fue aprobada para el tratamiento del dolor neuropático periférico en diabéticos. La duloxetina también se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la fibromialgia. En un estudio reciente de 12 semanas de duración, en el que se administró 60 mg de duloxetina dos veces al día, y se comparó con placebo en 207 pacientes de fibromialgia con y sin depresión, la duloxetina se ha mostrado eficaz en el tratamiento del dolor y de otros síntomas asociados con la fibromialgia; la eficacia es mayor en las mujeres sin que se haya dilucidado aun el por qué (54). En un estudio reciente se analiza el efecto de la duloxetina en pacientes con fibromialgia que no habían respondido total o parcialmente al tratamiento con ISRS y se encontró que la duloxetina mejora todas las medidas del dolor, independientemente de la pauta de sustitución de la medicación que se use. La mejoría de los síntomas dolorosos se produce muy rápidamente en contraste con la mejoría gradual de los síntomas depresivos evaluados con el cuestionario de Hamilton y se mantiene con un efecto meseta (55). Respecto a la venlafaxina y el milnacipram los resultados son mucho menos concluyentes (59) y no se ha probado una eficacia significativa sobre el dolor crónico. La FDA americana no la incluye como indicación en estos casos. El bupropión ha demostrado su eficacia en algunos casos de dolor neuropático (56). La trazodona, la mirtazapina, la mianserina y la nefazodona, sólo han demostrado su eficacia analgésica en algunos casos (57). Hay una falta de evidencia acerca de la eficacia analgésica de los IMAO (58), y solo hemos encontrado referencias al efecto antinociceptivo de la moclobemida en experimentación animal. 8. Fármacos antiepilépticos en el tratamiento del dolor En los últimos tiempos han aparecido numerosos fármacos antiepilépticos como la gabapentina y la pregabalina que presentan junto con la acción antiepiléptica, una acción analgésica, por lo que son utilizados profusamente en el tratamiento del dolor crónico. Por esta razón resulta inexcusable referirnos a ellos aunque sea de forma breve. Una indicación clásica de los fármacos antiepilépticos en el tratamiento del dolor neuropático ha sido el empleo de carbamacepina en la neuralgia del trigémino, que sigue vigente en la actualidad dada su comprobada eficacia en este cuadro. Recientemente se han desarrollado diversas familias de fármacos antiepilépticos, para su empleo en monoterapia o asociados con antiepilépticos clásicos en el tratamiento de las crisis comiciales. La gabapentina y la pregabalina son análogos estructurales del GABA, que atraviesan la barrera hematoencefálica, y no se transforman en GABA. La gabapentina y pregabalina actúan fijándose a la subunidad alfa-delta 2 de los canales de calcio dependientes de voltaje, reducen la liberación de ácido glutámico, noradrenalina y sustancia P. Se ha asociado con su efecto anticonvulsivo, analgésico y ansiolítico. La gabapentina tiene además un efecto gabaérgico, aumentando la concentración de GABA por incrementar síntesis, la liberación y la reducción de su metabolismo. La indicación principal de la gabapentina es la epilepsia parcial en monoterapia o politerapia y en el tratamiento del dolor neuropático, y además en otras indicaciones menos frecuentes, como el temblor esencial, el trastorno bipolar y el síndrome de piernas inquietas. La indicación principal de la pregabalina es la epilepsia parcial. Está autorizada en el tratamiento del dolor neuropático, en el trastorno de ansiedad generalizada y en la fibromialgia. Tanto la gabapentina como la pregabalina son bien toleradas, aunque pueden ocasionar mareos, somnolencia, ataxia, astenia, pérdida de peso, etcétera. Una de las principales ventajas de la gabapentina y la pregabalina es que no influyen en el metabolismo de los otros fármacos, ni su eliminación resulta influida por otros antiepilépticos (59). Conclusiones Los trastornos depresivos y el dolor crónico presentan una elevada prevalencia y comorbilidad. Numerosos estudios han puesto de relieve la importancia de tratar adecuadamente ambos trastornos, llegar a la remisión completa, evitar recaídas y disminuir el riesgo de suicidio. Los antidepresivos tricíclicos, entre ellos la amitriptilina y nortriptilina, y la duloxetina dentro de los IRNS, han demostrado una clara eficacia analgésica, independiente de su acción antidepresiva. Los nuevos fármacos antiepilépticos pregabalina y gabapenti- 16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009 na se han incorporado al arsenal terapéutico en el tratamiento del dolor crónico y de la fibromialgia. La tendencia previsible en un futuro próximo será la investigación sistemática de la acción analgésica de los nuevos fármacos antidepresivos, para seleccionar los más eficaces en el tratamiento de la depresión y del dolor crónico, así como de los nuevos fármacos antiepilépticos para el tratamiento del dolor crónico. Referencias bibliográficas 1. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al. The NIMH Epidemiological Catchment Area program: historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry. 1984; 934- 941. 2. Komaroff J, et al. “Minor” illness symptoms: the magnitudep and our ignorance. Arch Intern Med. 1990; 150:1586-1587. 3. Kroenke K. Studying symptoms: sampling and measurement issues. Ann Intern Med. 2001; 134: 844-853. 4. Katon W, Schullberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp. 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