Es tos cam bios ob ser va dos en la ac ti vi dad opioi de se rían una con se - cuen cia (y no la cau sa) de la pa to lo gía en con tra da: los ni ve les re du - ci dos de b-en dor fi nas re tor nan a los va lo res nor ma les lue go de la re - ha bi li ta ción y re cu pe ra ción del pe so. En BN los ni ve les de b-en dor fi nas tam bién es tán dis mi nui dos. Se en con tró que cuan to me no res son los ni ve les de b-en dor fi nas, ma - yor es el gra do de de pre sión. NEU RO TRANS MI SO RES Una de las ca rac te rís ti cas de las pa cien tes con AN es la hi pe rac ti - vi dad. Es te pro ce so em peo ra la in ges ta de ali men tos, lo cual po dría es tar me dia do por el au men to de la ac ti vi dad se ro to nér gi ca, ya que la 5-HT in hi be la in cor po ra ción de ali men to lo cual a su vez con tri - bu ye a la pér di da de pe so. Sin em bar go, los ni ve les de 5-HT en LCR son ba jos en in di vi duos con AN por de ba jo de su pe so (3,11) y au - men tan a los ni ve les nor ma les lue go de la re cu pe ra ción. Es to lle vó a la con clu sión que un dis tur bio pree xis ten te en la fun ción se ro to - nér gi ca po dría ser un fac tor de ries go pa ra el de sa rro llo de la AN. Por lo tan to, al gu nos es tu dios su gie ren que la al te ra ción en el sis te - ma se ro to nér gi co en con tra do en pa cien tes con AN se de sa rro lla co - mo re sul ta do de la pér di da de pe so. Otros es tu dios su gie ren que las per so nas que de sa rro llan AN tie nen una dis fun ción pree xis ten te en los me ca nis mos ho meos tá ti cos que re gu lan el sis te ma se ro to nér gi - co, el cual se de ses ta bi li za a cau sa de la res tric ción ali men ta ria y la pér di da de pe so. Una de las ca rac te rís ti cas de las pa cien tes con BN es que co men com pul si va men te. Se pos tu la que, en es tas pa cien tes ha bría un me - nor me ta bo lis mo de la 5-HT, lo cual im pli ca una me nor li be ra ción pre si náp ti ca de la mis ma. La 5-HT fa ci li ta la pro duc ción de la sen - sa ción de sa cie dad; al ha ber me no res ni ve les de la mis ma (6,8), es - tas pa cien tes no ex pe ri men ta rían es ta sen sa ción y, en con se cuen - cia, se pro du cen los lla ma dos "atra co nes". Con res pec to al sis te ma no ra dre nér gi co, la in hi bi ción de la in cor po ra - ción de ali men tos ob ser va da en la AN po dría es tar me dia da por una dis - mi nu ción en los ni ve les de NA, ya que la mis ma es un es ti mu lan te de la con duc ta de ali men ta ción. Efec ti va men te, se en con tró una dis mi nu - ción en los ni ve les de NA hi po ta lá mi ca (11) que se res tau ran lue go de la re cu pe ra ción del pe so. En BN se en con tra ron au men tos en los ni ve - les de NA (8), lo cual es com pa ti ble con la ocu rren cia de "atra co nes". Ano re xia y Bu li mia Ner vio sa: Al te ra cio nes en las se ña les pe ri fé ri cas CO LE CIS TO KI NI NA El au men to de CCK en plas ma lue go de la in ges ta es sig ni fi ca ti va - men te me nor en pa cien tes con BN en com pa ra ción con res pec to a los pa cien tes con AN y al gru po con trol, su gi rien do que la sen sa ción de sa cie dad es tá al te ra da en pa cien tes con BN. LEP TI NAS Los pa cien tes con AN por de ba jo de su pe so tie nen me no res ni ve les de lep ti na en LCR, (5) im pli can do de es ta ma ne ra una res pues ta fi - sio ló gi ca nor mal a la ina ni ción: si hay me nos gra sa por es tar por de - ba jo de su pe so, se li be ra me nos lep ti na pa ra es ti mu lar la ali men ta - ción. An tes de la re cu pe ra ción to tal del pe so, los ni ve les de lep ti na se nor ma li zan, po si ble men te co mo con se cuen cia de una acu mu la - ción re la ti va men te rá pi da y des pro por cio na da de gra sa du ran te la reali men ta ción. Es to pro ba ble men te con tri bu ya a la di fi cul tad que po - seen es tas pa cien tes pa ra man te ner un pe so nor mal, ya que el au - men to des pro por cio na do en los ni ve les de lep ti na in hi be una pos te - rior con duc ta de ali men ta ción. NU TRIEN TES Y CI TO QUI NAS Aun que las ci to qui nas es tán al te ra das en la mal nu tri ción, no pa re - cen es tar lo en los tras tor nos ali men ta rios. Sin em bar go, al gu nos au - to res han re por ta do que una pro duc ción ele va da y es pon tá nea de ci - to qui nas en es tas en fer me da des con du cen a la pér di da de pe so. Se po dría hi po te ti zar que las ci to qui nas de sem pe ña rían ro les de im por - tan cia en la etio lo gía de la AN y/o en la pa to gé ne sis de las com pli - ca cio nes mé di cas aso cia das. La IL-6 y TNF-a, dos ci to qui nas pro-in fla ma to rias, con tri bu yen a la ina ni ción en la ano re xia ner vio sa. Se en con tra ron ni ve les ele va dos de IL-6 en pa cien tes con AN (10), lo cual in cre men tó los ni ve les de cor ti sol, ca rac te rís ti ca fre cuen te en es te ti po de pa cien tes. No se sa - be si es ta pro duc ción anor mal de ci to qui nas de sem pe ña un fac tor etio ló gi co pri ma rio o si, por el con tra rio, ocu rre se cun da ria men te a la res tric ción ca ló ri ca y a la pér di da de pe so. El re tor no a los va lo - res nor ma les lue go de la re cu pe ra ción su gie re que esos au men tos se rían se cun da rios a la ina ni ción. Por el con tra rio, al gu nos tra ba jos mues tran que las pa cien tes ano - ré xi cas po seen una me nor ca pa ci dad de pro du cir IL-2 e IL-3 (1). Es to pue de ser atri bui do tan to a la de fi cien cia de fac to res nu tri - cio na les ne ce sa rios pa ra una res pues ta in mu ne nor mal (por dis mi - nu ción de la in cor po ra ción de ali men tos), co mo así tam bién a los fac to res de es trés y de pre sión aso cia dos a es te tras tor no, que po - si bi li tan el de sa rro llo de un es ta do de in mu no su pre sión, acom pa - ña do de una re duc ción en la dis po ni bi li dad de hor mo nas se xua les, un au men to de los ni ve les de cor ti sol y una dis mi nu ción de los ni - ve les de b-en dor fi nas. Con clu sio nes En re su men, las al te ra cio nes en con tra das en los sis te mas de neu - ro pep ti dos y de neu ro trans mi sión con tri bu yen con el com ple jo des plie gue sin to má ti co ca rac te rís ti co de es tas pa to lo gías. Sin em - bar go, tan to las al te ra cio nes en los di ver sos sis te mas de neu ro - trans mi sión, neu roen dó cri nos y neu ro pep ti dér gi cos se co rri gen lue go de la re cu pe ra ción del pe so. Por lo tan to se pue de su ge rir que es tas al te ra cio nes se rían se cun da rios a la mal nu tri ción y/o pér di da de pe so y no se rían la cau sa de la mis ma. Las al te ra cio - nes en los ni ve les de neu ro pép ti dos se nor ma li zan lue go de va rios me ses de ha ber se al can za do la nor ma li za ción del pe so, lo cual su - gie re la ne ce si dad de una te ra pia sos te ni da en el tiem po. Referencias BibliogrÆficas 1. Bessler H, Karp L, Notti I, Apter A, Tyano S, Djaldetti M, Weizman R: Cytokine production in anorexia nervosa. Clin Neuropharmacol 1993; 16(3): 237-243. 2. Chehab F F: Leptin as a regulator of adipose mass and reproduction. Trends Pharmacol Sci 2000; 21: 309-314. 3. Fava M, Copeland P M, Schweiger U, Herzog D B: Neurochemical abnormalities of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2989; 146(8): 963-971. 4. Halmi K A: The psychobiology of eating behavior in anorexia nervosa. Psychiatry Res 1996; 62: 23-29. 5. Hebebrand J, Blum W F, Barth N, Coners H, Englaro P, Juul A, Ziegler A, Warnke A, Rascher W, Remschmidt H: Leptin levels in patients with anorexia nervosa are reduced in the acute stage and elevated upon short-term weight restoration. Mol Psychiatry 1997; 2(4): 330-334. 6. Jimerson D C, Lesem M D, Hegg A P, Brewerton T D: Serotonin in human eating disorders. Ann N Y Acad Sci 1990; 600: 532-544. 7. Kaye W H, Berrettini W H, Gwirtsman H E, Gold P W, George D T, Jimerson D C, Ebert M H: Contribution of CNS neuropeptide (NPY, CRH, and beta-endorphin) alterations to psychophysiological abnormalities in anorexia nervosa. Psychopharmacol Bull 1989; 25(3): 433-438. 8. Kaye W H, Weltzin T E: Neurochemistry of bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 1991; 52(Suppl): 21-28. 9. Kaye W H: Neuropeptide abnormalities in anorexia nervosa. Psychiatry Res 1996; 62: 65-74. 10. Pomeroy C, Eckert E, Hu S, Eiken B, Mentink M, Crosby R D, Chao C C: Role of interleukin-6 and transforming growth factor-ß in anorexia nervosa. Biol Psychiatry 1994; 36: 836-839. 11. Walsh B T, Devlin M J: Eating disorders: progress and problems. Science 1998; 280: 1387-1390. 12. Woods S C, Seeley R J, Porte D, Schwartz M W: Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science 1998; 280: 1378-1382. 13. York D A: Peripheral and central mechanisms regulating food intake and macronutrient selection. Obes Surg 1999; 9: 471-479. 16 // PSICOFARMACOLOGÍA
Adherencia al tratamiento psicofarmacológico Re su men La evo lu ción y el pro nós ti co de pa cien tes que pa de cen en fer me - da des co mo la es qui zo fre nia, el tras tor no bi po lar y la de pre sión, es tán di rec ta men te re la cio na das con un tra ta mien to psi co far ma - co ló gi co ade cua do. Sin em bar go, mu chos de es tos pa cien tes no cum plen con el tra ta mien to pres crip to. Se re vi san los fac to res re - la cio na dos con la ad he ren cia o com plian ce al tra ta mien to psi co - far ma co ló gi co en es tas pa to lo gías. Pa la bras Cla ve • ad he ren cia • com plian ce • tra ta mien to psi co far ma co ló gi co • • es qui zo fre nia • tras tor no bi po lar • de pre sión • Los avan ces en psi co far ma co lo gía han au men ta do con si de ra ble - men te el ran go de op cio nes de tra ta mien to en los di fe ren tes tras - tor nos men ta les. Sin em bar go, la va ria ción en los re sul ta dos, de acuer do a la elec ción del fár ma co, es pe que ña en com pa ra ción con la que ocu rre con si de ran do co mo un pa cien te to ma la me di - ca ción pres crip ta. Dro gas efi ca ces en in for mes de in ves ti ga ción y es tu dios clí ni cos ran do mi za dos, no son efec ti vas si no lle gan al cuer po del pa cien te. El re sul ta do del tra ta mien to va a de pen der, en ton ces, de la efi ca cia in trín se ca de un de ter mi na do fár ma co, y del cum pli mien to ade cua do de es te tra ta mien to. Que el pa cien te cum pla con las in di ca cio nes del mé di co se ha de no mi na do com - plian ce o ad he ren cia al tra ta mien to (8,13,17,42). Pa ra los mé di cos en ge ne ral, com plian ce sig ni fi ca “el gra do en el cual el pa cien te to ma la me di ca ción, tal cual le ha si do pres crip - ta”, o “has ta que pun to el com por ta mien to de una per so na coin - ci de con el acon se ja do por su mé di co”. Por de fi ni ción, el tér mi - no tam bién ha ce re fe ren cia a obe dien cia y so me ti mien to, sien do cri ti ca do por su con no ta ción coer ci ti va y por ser re fle jo de una re - la ción mé di co-pa cien te je rár qui ca y pa ter na lís ti ca. En vez de com plian ce, se su gie re el tér mi no ad he ren cia, que po ne más én - fa sis en la res pon sa bi li dad del psi quia tra en la for ma ción de una alian za te ra péu ti ca con el pa cien te. Es to au men ta el cum pli mien - to y po si bi li ta ma yo res efec tos te ra péu ti cos de la me di ca ción ad - mi nis tra da (18). El DSM-IV ca te go ri za es te pro ble ma co mo “In cum pli mien to te ra - péu ti co”, de bien do usar se es ta ca te go ría cuan do el ob je to de aten ción clí ni ca es el in cum pli mien to con cier tos as pec tos de im - por tan cia en el tra ta mien to en un tras tor no men tal o en una en - fer me dad mé di ca (4). La fal ta de ad he ren cia cons ti tu ye un pro ble ma que en cuen tran to - dos los pro fe sio na les de la sa lud (16,19,22). In clu ye una am plia va rie dad de com por ta mien tos: fa llas pa ra en trar a un pro gra ma de tra ta mien to, fi na li za ción pre ma tu ra de la te ra pia, y una im ple - men ta ción in com ple ta de las ins truc cio nes, in clu yen do las pres - crip cio nes far ma co ló gi cas. Las es ti ma cio nes en re fe ren cia a la in - ci den cia de fal ta de ad he ren cia al tra ta mien to va rían con si de ra - ble men te, al can zan do has ta el 70-80% (8,13). Es to es, en par te, por que no hay un mé to do úni co am plia men te acep ta do y con fia - ble pa ra me dir el cum pli mien to. Se en con tra rán di fe ren cias im - por tan tes te nien do en cuen ta el mo do de me dir la ad he ren cia: re - por tes del pa cien te, de los fa mi lia res, del equi po tra tan te, de ter - mi na cio nes de la dro ga o sus me ta bo li tos en san gre u ori na, con - teo de las pas ti llas, mé to dos com pu ta ri za dos que pre ci san el nú - me ro de ve ces que se des ta pa el en va se del fár ma co, etc. Se rá im por tan te tam bién el lap so de tiem po de tra ta mien to, ya que la ad he ren cia va dis mi nu yen do con el trans cur so del tiem po. No to - dos los au to res coin ci den en cuál es el por cen ta je de cum pli mien - to con si de ra do acep ta ble, to mán do se ge ne ral men te un 80% co - mo mí ni mo. El he cho de que los pa cien tes que acep tan in gre sar a un pro to co lo de in ves ti ga ción sean más cum pli do res que la po - bla ción ge ne ral, afec ta la de ter mi na ción del nú me ro de pa cien tes no cum pli do res. Tam bién va le la pe na te ner pre sen te que los pa - cien tes cum pli do res, es ta bi li za dos a lo lar go del tiem po, no se so - me ten a es tu dios de in ves ti ga ción (23). La ad he ren cia no es un pro ce so es ta ble, si no di ná mi co. La eva - lua ción que rea li za el pa cien te de los ries gos y be ne fi cios de no to mar la me di ca ción, cam bia con el tiem po. Es to ocu rre cuan do la en fer me dad se vuel ve más ha bi tual cuan do cam bia la se ve ri - dad de la mis ma. Exis ten ade más, ele men tos re la cio na dos con el ni vel de ad he ren cia que son in mu ta bles, co mo la edad, el se xo y la ra za; otros que pue den mo di fi car se, co mo la com ple ji dad del ré gi men te ra péu ti co y el ma ne jo clí ni co del tras tor no; y fi nal men - te al gu nos fac to res que son más re sis ten tes al cam bio, co mo la ac ti tud del pa cien te ha cia la me di ca ción y el com por ta mien to del psi quia tra (8,13,18). Se pue den con si de rar al gu nos ele men tos que con di cio nan el cum pli mien to del tra ta mien to en tér mi nos ge ne ra les, de sem pe - ñan do ca da uno de ellos un pa pel di fe ren te, de pen dien do del cua dro clí ni co in vo lu cra do (Ta bla 1). Se re vi sa rán a con ti nua ción los fac to res re la cio na dos con la ad he - ren cia al tra ta mien to en la es qui zo fre nia, la de pre sión y el tras tor - no bi po lar. Es tas pa to lo gías tie nen en co mún: una al ta in ci den cia de in cum pli mien to te ra péu ti co, fre cuen tes re caí das con gra ves afec ta cio nes, y una aso cia ción im por tan te en tre in cum pli mien to y re caí das. En es tas tres en ti da des, la fal ta de ad he ren cia al tra ta - mien to va a ser res pon sa ble de con se cuen cias no ci vas pa ra el in - di vi duo y su en tor no. Ad he ren cia en es qui zo fre nia Uno de los me jo res me dios con el que cuen tan los pa cien tes pa - ra ma ne jar los sín to mas psi có ti cos y pre ve nir re caí das, es to mar la me di ca ción tal cual ha si do pres crip ta. No obs tan te, por va rias ra zo nes, los pa cien tes pue den dis con ti nuar es ta to ma o sal tar do - sis, en for ma oca sio nal o fre cuen te men te. La in ci den cia de in - cum pli mien to con el tra ta mien to an tip si có ti co va ría del 11% al 80% (13). Con fár ma cos tí pi cos, apro xi ma da men te el 40% sus - pen de la me di ca ción den tro del año, y el 75% lo ha ce den tro de los 2 años (48). Lue go de la re mi sión, el 50% de los es qui zo fré - ni cos re cae du ran te el pri mer año, y el 85% lo ha ce du ran te los pri me ros 5 años. Es ta ble cien do di fe ren cias den tro de es te gru po, ob ser va mos que la ta sa de re caí da anual con tra ta mien to ade cua - do es del 15%, su bien do al 75% sin tra ta mien to pre ven ti vo (36). Las con se cuen cias de las exa cer ba cio nes sin to má ti cas pue den ser se rias: em peo rar el cur so y el pro nós ti co de la en fer me dad (70); re sis ten cia al tra ta mien to an tip si có ti co (38); ries go au men - ta do de con duc tas po ten cial men te pe li gro sas, in clu yen do au to y he te roa gre sión; y ma yor nú me ro de re hos pi ta li za cio nes: de los pa - cien tes que de ben re hos pi ta li zar se, el 63% se ría por fal ta de efi - ca cia de la me di ca ción, mien tras que el 37% se ría pro vo ca do por la fal ta de cum pli mien to del tra ta mien to (67). Son muy nu me ro sos los fac to res que se han aso cia do con un ma - yor o me nor gra do de cum pli mien to con las in di ca cio nes re la cio - na das con el tra ta mien to (Ta bla 2). 1. FAC TO RES RE LA CIO NA DOS CON EL PA CIEN TE Ha bi tual men te tien den a con si de rar se a los pa cien tes jó ve nes, hom bres, sol te ros, con un gra do in su fi cien te de edu ca ción, ma gros in gre sos, y de mi no rías TABLA1 FACTORES INVOLUCRADOS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Paciente Enfermedad Familia Medicación Dispositivo Economía Médico 18 // PSICOFARMACOLOGÍA
