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Psicofarmacología 6

Revista Latinoamericana de Psiquiatría

DR. ALE XIS MUS SA Mé

DR. ALE XIS MUS SA Mé di co Es pe cia lis ta en Psi quia tría. Je fe de Re si den tes Hos pi tal J.T .Bor da. Miem bro del Gru po Uni ver si ta rio de Neu rop si co far ma co lo gía. Je fe de Tra ba jos Prác ti cos, 1 a Cá te dra de Far ma co lo - gía, Fa cul tad de Me di ci na, UBA. Tel /Fax: 011-4812-2485. e-mail: amus sa@in tra med .ne t.ar ét ni cas, co mo par te de un gru po de ries go en re fe ren cia al cum - pli mien to del tra ta mien to. Sin em bar go, ana li zan do es tas ca rac - te rís ti cas so cio de mo grá fi cas, no se han ha lla do aso cia cio nes cons tan tes con la fal ta de ad he ren cia al tra ta mien to en la es qui - zo fre nia (24, 45, 46, 51). 2. CA RAC TE RÍS TI CAS DE LA EN FER ME DAD: a. His to ria: Es tu dios clí ni cos no han en con tra do aso cia cio nes con clu yen tes en tre ad he ren cia y edad de co mien zo, du ra ción de la en fer me dad, edad de la pri me - ra hos pi ta li za ción y fun cio na mien to pre mór bi do. En cam bio, exis ti ría re la ción con el nú me ro de in ter na cio nes pre vias, ha llán - do se un ma yor nú me ro en pa cien tes no cum pli do res. No obs tan - te, en el pe río do in me dia to post-hos pi ta li za ción pue de me jo rar el cum pli mien to. Exis te una cla ra aso cia ción en tre fal ta de ad he - ren cia y ries go de hos pi ta li za ción fu tu ra. Co mo se ha se ña la do el ries go de re caí da es ca si cua tro ve ces ma yor en el pe río do com - pren di do en tre los 6 me ses y los 2 años lue go de la es ta bi li za - ción. Co mo la re caí da ocu rre tí pi ca men te se ma nas o me ses des - pués de la dis con ti nua ción, los pa cien tes ra ra vez la atri bu yen al in cum pli mien to. Ge ne ral men te, la ad he ren cia au men ta cuan do las con se cuen cias de dis mi nuir o sus pen der la me di ca ción son in me dia tas y dis rup ti vas, co mo por ejem plo en la dia be tes (1,46,47). b. Se ve ri dad y sub ti po: Va rios es tu dios clí ni cos han ha lla do aso cia ción en tre la se ve ri dad en la psi co pa to lo gía, y el in - cum pli mien to o la ac ti tud ina de cua da ha cia la me di ca ción. Los sín to mas más fre cuen te men te ha lla dos fue ron: hos ti li dad, de sor - ga ni za ción, sus pi ca cia, de li rios de per se cu ción, me ga lo ma nía. Es tas ca rac te rís ti cas asien tan más fre cuen te men te en pa cien tes con es qui zo fre nia pa ra noi de, sien do es te sub ti po de la en fer me - dad más fre cuen te en in cum pli do res (24,47,62). Los dé fi cits mné si cos guar dan re la ción con el gra do de ad he ren cia, a di fe ren - cia de lo que ocu rre con el ni vel glo bal de in te li gen cia. Es to indi - ca que no ne ce sa ria men te res pon de a mo ti va cio nes vo lun ta rias el he cho de no to mar un me di ca men to. Exis te un gran nú me ro de pa cien tes que sim ple men te lo ol vi dan (1,40). La pre sen cia de in - sight ha si do aso cia da con sis ten te men te con el gra do de cum pli - mien to. No au men ta ría la ad he ren cia la con cien cia de te ner un pro ble ma emo cio nal, la con cien cia de diag nós ti co de es qui zo fre - nia, ni la con cien cia de un tras tor no men tal. Por el con tra rio, au - men ta la ad he ren cia si lo que exis te es un re co no ci mien to de los sín to mas (2,3,23,40,45,62). Los pa cien tes in ter na dos, tan to co - mo aque llos en el pe río do in me dia to post-hos pi ta li za ción tien den a cum plir más con las in di ca cio nes, com pa rán do los con pa cien - tes am bu la to rios (46). c. Creen cias con res pec to a la sa lud: El he cho de per ci bir la sus cep ti bi li dad a una re hos pi ta li za ción, así co mo la creen cia de que con el tra ta mien to ade cua do se pre vie - nen re caí das me jo ra la ad he ren cia. Es fa vo ra ble que el pa cien te per ci ba los be ne fi cios de los me di ca men tos que to ma, co mo que le ad ju di que la me jo ría a ella. Por el con tra rio, la idea de to mar me di ca ción só lo si se es tá en fer mo, que la me di ca ción pue de da - ñar fí si ca men te, que no ayu da, que no es be ne fi cio sa, que es ine - fec ti va, o que es an ti na tu ral to mar la, di fi cul ta el cum pli mien to (1,7,47,51,65,66). Des pués de la re so lu ción de un epi so dio TABLA 2 FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES ESQUIZOFRENICOS 1.Paciente 2.Características de la enfermedad 3.Medicación 4.Ambientales y familiares 5.Relación médico-paciente agu do, al gu nos pa cien tes pue den dis con ti nuar la me di ca ción, por que se sien ten bien y no ven la ne ce si dad de con ti nuar con el tra ta mien to. Es to se ob ser va tan to en la es qui zo fre nia, co mo en la de pre sión y en el tras tor no bi po lar. Al gu nos au to res re cal can la pre sen cia ne ce sa ria de dis trés su fi cien te, pa ra cum plir con las pau tas del pro fe sio nal. Ob ser va mos así dos es ce na rios po si bles: el pa cien te mo ti va do, con cier to gra do de dis trés, que se ali via con el tra ta mien to; y el pa cien te con dis trés, que no se da cuen - ta de él, o le ad ju di ca la cau sa del tras tor no a cual quier otra co - sa. En ton ces, los sín to mas más ac ce si bles al tra ta mien to far ma - co ló gi co son aque llos lo su fi cien te men te ego dis tó ni cos co mo pa - ra ge ne rar dis trés, pe ro no tan se ve ros co mo pa ra in ca pa ci tar al pa cien te a coo pe rar (18). d. Uso de al co hol y dro gas: Tan to el uso de al co hol co mo de dro gas, con di cio nes muy co mu nes en la es qui zo fre nia, se aso cian con me nor cum pli mien to de la me di ca - ción, pro ble mas psi co so cia les, con duc tas de sor ga ni za das y hos - ti les, pro ble mas mé di cos, y re hos pi ta li za cio nes fre cuen tes (24,45,50). Pa ra al gu nos au to res (46) el abu so de sus tan cias en los 30 días pre vios a la con sul ta, fue el pre dic tor más im por tan - te de in cum pli mien to. 3. FAC TO RES RE LA CIO NA DOS CON LA ME DI CA CIÓN: a. Efec tos ad ver sos: En - tre el 25% y el 70% de los pa cien tes que sus pen den la me di ca - ción an tip si có ti ca, cul pa a los efec tos ad ver sos co mo ra zón fun - da men tal de dis con ti nua ción. Es más re le van te su in ci den cia en pa cien tes am bu la to rios, exis tien do un sub gru po de pa cien tes hos pi ta li za dos, en los cua les fac to res re la cio na dos con la en fer - me dad, co mo ne ga ti vis mo, hos ti li dad y me ga lo ma nía, co bran prin ci pal re le van cia (6,53,63,65). Los even tos ad ver sos aso cia - dos con más fre cuen cia al in cum pli mien to son: • sín to mas ex tra - pi ra mi da les: dis to nías, aca ti sia, par kin so nis mo me di ca men to so, dis qui ne sias tar días • efec tos an ti co li nér gi cos: xe ros to mía, cons - ti pa ción, re ten ción uri na ria • apla na mien to cog ni ti vo • de pre sión • res pues ta dis fó ri ca a los neu ro lép ti cos: sen sa cio nes sub je ti vas del pa cien te con res pec to a la me di ca ción (“me man tie ne en ce - rra do”, “en len te ce mis pen sa mien tos”, “au men ta mis mie dos”, “me con fun de”, “me sien to co mo un zom bie, em bo ta do, can sa - do, con pe sa dez”) que lle van en mu chos ca sos a in cum pli mien - to del tra ta mien to. El fac tor sub ya cen te se ría una for ma sub je ti - va de aca ti sia, pu dien do re sul tar pa ra al gu nos pa cien tes fe no me - no ló gi ca men te si mi lar a una exa cer ba ción psi có ti ca. No hay una vin cu la ción di rec ta con ni ve les plas má ti cos inu sua les o ele va dos del fár ma co que el pa cien te se en cuen tra re ci bien do. Pa re ce co - rres pon der a una in ter pre ta ción muy per so nal del efec to del fár - ma co. Si hu bie ra his to ria de res pues ta dis fó ri ca, es con ve nien te la uti li za ción de un an ti co li nér gi co cen tral en for ma pro fi lác ti ca. b. Con cen tra ción y agen te: Exis ti ría una re la ción cur vi li neal, ha - llán do se ma yor in cum pli mien to psi co far ma co ló gi co con con cen - tra cio nes ma yo res (don de se ob ser van más even tos ad ver sos), me no res (efi ca cia in su fi cien te del tra ta mien to), o igua les. Den tro de los an tip si có ti cos con ven cio na les, se re gis tra ma yor ad he ren - cia con los de ba ja po ten cia (53). Prác ti ca men te no se han de - sa rro lla do to da vía es tu dios que com pa ren di rec ta men te en tre sí la ad he ren cia de los nue vos an tip si có ti cos, ni tam po co de és tos con tra agen tes clá si cos. Se pre su me que al me jo rar la to le ran cia, se dis mi nui ría el in cum pli mien to. Exis ten evi den cias in di rec tas de que es to pue de ser así, al en con trar se me no res re hos pi ta li za - cio nes con el uso de an tip si có ti cos de se gun da ge ne ra ción (45,48). Un es tu dio re cien te com pa ró ad he ren cia al tra ta mien to con clo za pi na y ha lo pe ri dol. Los pa cien te que re ci bie ron clo za pi - na per ma ne cie ron du ran te más tiem po en el es tu dio (con ti nua - ción). Pe ro no se ha lla ron di fe ren cias sig ni fi ca ti vas en tér mi nos de ad he ren cia (me di da por el nú me ro de pas ti llas de vuel tas ca - da se ma na) (54). c. Com ple ji dad del ré gi men: Se ha des crip to pa ra ca si to das las pa to lo gías mé di cas una me nor ad he ren cia al tra ta mien to, cuan do se in di can re gí me nes com ple jos. Es te he cho tam bién se ob ser vó en la es qui zo fre nia (51). d. Vía de ad mi nis - PSICOFARMACOLOGÍA // 19

tra ción: Los com pues tos de de pó si to fa ci li tan la ad mi nis tra ción y el cum pli mien to con la me di ca ción. Sin em bar go, cam biar a es - ta vía de ad mi nis tra ción no ga ran ti za un ma yor cum pli mien to (62). Es ta só lo re suel ve al gu nos de los fac to res re la cio na dos con la fal ta de ad he ren cia. No re sul ta una es tra te gia glo bal efi caz pa - ra eli mi nar es ta di fi cul tad. La ma yor ven ta ja de los an tip si có ti cos de de pó si to es eli mi nar el in cum pli mien to en cu bier to co mo cau - sa de des com pen sa ción. e. Efi ca cia del tra ta mien to: Así co mo una ma yor se ve ri dad psi co pa to ló gi ca es una ba rre ra con tra la im - ple men ta ción de un tra ta mien to ade cua do, la efi ca cia en el con - trol sin to má ti co (y la per cep ción de es to por par te del pa cien te), au men ta el gra do de ad he ren cia (18). 4. FAC TO RES AM BIEN TA LES Y FA MI LIA RES: a. Apo yo fa mi liar y so cial: La su per vi sión y la asis ten cia fa mi liar o de per so nas cer ca nas (ami - gos, ve ci nos, etc.) se aso cia con sis ten te men te con una ma yor ad - he ren cia en pa cien tes am bu la to rios (51,62). Es es pe cial men te im por tan te cuan do se pres cri be un ré gi men com pli ca do (45). La cau sa li dad es bi di rec cio nal en tre el apo yo y el cum pli mien to: a ma yor asis ten cia, ma yor ad he ren cia, y vi ce ver sa. La ig no ran cia por par te de la fa mi lia de los be ne fi cios del tra ta mien to, así co - mo las ex pec ta ti vas irrea les y la in di fe ren cia, le di fi cul tan al pa - cien te el se gui mien to de las pau tas in di ca das. b. Ba rre ras prác - ti cas: La car ga fi nan cie ra que re pre sen ta la com pra de los me di - ca men tos, la fal ta de trans por te y de ac ce so en ge ne ral, en tor pe - cen el cum pli mien to ge ne ral (13,44,48). Asi mis mo, otras con di - cio nes di fi cul tan el ac ce so del pa cien te a la con sul ta: ubi ca ción le ja na, lar gas es pe ras, frío y su cie dad, tra to ina de cua do por par - te de los pro fe sio na les o ad mi nis tra ti vos. c. Ru ti na vi tal de apo - yo: El 40% de los pa cien tes ci tó la fal ta de una ru ti na vi tal de apo yo (hos pi tal de día, ta lle res pro te gi dos, te ra pia ocu pa cio nal, etc.) co mo un fac tor cla ve en re la ción al cum pli mien to. In te re - san te men te, so lo el 3% de los psi quia tras con si de ra ron a es to co - mo uno de los con tri bu yen tes im por tan tes de ter mi nan tes de in - cum pli mien to (66). 5. RE LA CIÓN MÉ DI CO-PA CIEN TE: a. A lian za te ra péu ti ca po si ti va: Se ha - lló que el 74% de los pa cien tes con alian za te ra péu ti ca po bre fa lla ron en el cum pli mien to de los re gí me nes de me di ca ción pres crip tos. En con tras te, só lo el 26% de los pa cien tes con bue - na alian za te ra péu ti ca con su te ra peu ta, fue ron in cum pli do res (21). Va le la pe na pre gun tar se si una ade cua da alian za no de - pen de de otros fac to res, tam bién re la cio na dos con bue na ad he - ren cia al tra ta mien to. La per cep ción por par te del pa cien te y su fa mi lia, del in te rés del psi quia tra, la sa tis fac ción con el equi po tra tan te y el sen ti mien to de ser com pren di do, fa ci li tan el se gui - mien to de cual quier pau ta te ra péu ti ca (5,45). b. Ac ti tud del psi - quia tra ha cia la me di ca ción y la en fer me dad: Se con si de ra im - por tan te el va lor que le ad ju di ca el psi quia tra al fár ma co que es - tá pres cri bien do, dis mi nu yen do la ad he ren cia en aque llos pa - cien tes tra ta dos por mé di cos que cues tio nan el va lor de la me - di ca ción. Mu chos psi quia tras ex pe ri men tan el tra ta mien to de pa cien tes se ve ra men te en fer mos co mo frus tran te, de ses pe ran te y sin re com pen sa. Sin ha ber si do de bi da men te de tec ta do, exis - te la con cep ción de que un te ra peu ta de be creer en la he rra - mien ta que es tá uti li zan do, y al ber gar ex pec ta ti vas y es pe ran zas rea lis tas en cuan to a la evo lu ción de un tra ta mien to. El com por - ta mien to y la ac ti tud ge ne ral del mé di co van a in fluir en ton ces en la ad he ren cia al tra ta mien to. Es ta no pue de es pe rar se si el pa cien te no se sien te in vo lu cra do en un es fuer zo co la bo ra ti vo con su te ra peu ta (13,18,66). c. Ac ti tud de los otros pro fe sio na - les: Pa ra mu chos pa cien tes, una de las in te rac cio nes hu ma nas más sig ni fi ca ti vas es la que tie ne lu gar con su psi co te ra peu ta, quien es en oca sio nes el psi quia tra que le pres cri be la me di ca - ción. El psi co te ra peu ta ejer ce una in fluen cia po de ro sa pa ra me - jo rar o em peo rar la ad he ren cia al tra ta mien to. Es de gran im por - tan cia en el tra ta mien to, en ton ces, la co la bo ra ción en tre el mé - di co que pres cri be y el psi co te ra peu ta (57). En la ta bla 3 se resumen los fac to res más re le van tes aso cia dos con ad he ren cia al tra ta mien to in su fi cien te. IN TER VEN CIO NES DES TI NA DAS A ME JO RAR LA AD HE REN CIA EN ES QUI ZO FRE NIA Se se ña lan a con ti nua ción al gu nas es tra te gias des ti na das a ma xi mi zar el ni vel de cum pli mien to del tra ta mien to (13,18, 32,35,56): 1. Eva lua ción de la his to ria de cum pli mien to y los fac to res de ries - go, in clu yen do el abu so de sus tan cias y las ba rre ras fi nan cie ras. 2. Uti li zar tiem po su fi cien te pa ra co no cer y en ten der al pa cien te, sus me tas y preo cu pa cio nes. 3. Rea li zar un abor da je ne go cia do de la me di ca ción, don de la des - via ción se pue da dis cu tir más que ocul tar. 4. Ma xi mi zar la efi ca cia y mi ni mi zar los efec tos ad ver sos. 5. Edu car al pa cien te y a la fa mi lia acer ca de la en fer me dad, su tra ta mien to y los efec tos ad ver sos que pu die ran ocu rrir. Golds tein des cri bió al gu nos ob je ti vos del tra ta mien to psi coe du ca - cio nal del pa cien te psi có ti co y sus vín cu los (26): • In te gra ción de la ex pe rien cia psi có ti ca a la vi da nor mal • Acep ta ción de la vul - ne ra bi li dad a fu tu ros epi so dios • Ne ce si dad de la me di ca ción psi - co tró pi ca pa ra el con trol sin to má ti co • El sig ni fi ca do de even tos vi ta les es tre san tes co mo de sen ca de nan tes de la re cu rren cia del tras tor no. • Dis tin guir per so na li dad de tras tor no 6. Bus car apo yo del en tor no: fa mi lia, ami gos, ve ci nos. In di car su - per vi sión de la me di ca ción si fue ra ne ce sa rio. 7. Im ple men tar es tra te gias pa ra me jo rar la cog ni ción y la me mo ria. 8. Ma ne jar la con tra trans fe ren cia. 9. Pro mo ver la par ti ci pa ción del pa cien te en ac ti vi da des com pa ti - bles con la psi co sis, co mo fuen tes de gra ti fi ca ción y au toes ti ma. 10. An te un pa cien te pe li gro so o in com pe ten te, eva luar in ter ven - ción ju di cial. Ad he ren cia en de pre sión La de pre sión es mu chas ve ces una con di ción cró ni ca. Se gún el Na tio nal Ins ti tu te of Men tal Health (NIMH) el ries go de ex pe ri - men tar una re cu rren cia en al gún mo men to es del 50% lue go de un pri mer epi so dio de pre si vo y del 80-90% si se han te ni do 2 epi - so dios (37). Es ta po si bi li dad de pa de cer una re cu rren cia dis mi - nu ye mar ca da men te con el uso de psi co fár ma cos an ti de pre si vos. Se ha es ta ble ci do que un pa cien te que me jo ra lue go de un epi so - dio de pre si vo con la me di ca ción ade cua da, ne ce si ta con ti nuar con el tra ta mien to al me nos du ran te 6 me ses. La du ra ción del tra - ta mien to de be ser más pro lon ga da si hu bie ron 2 ó más epi so dios de pre si vos, si los epi so dios fue ron más se ve ros o con sín to mas TABLA 3 CORRELATOS DE FALTA DE ADHERENCIA EN ESQUIZOFRENIA Fac to res re la cio na dos con el pa cien te • Ma yor se ve ri dad en los sín to mas o me ga lo ma nía • Fal ta de in sight • Co mor bi li dad con abu so de sus tan cias Fac to res re la cio na dos con la me di ca ción • Efec tos ad ver sos (es pe cial men te los dis fó ri cos) • Do sis sub te ra péu ti cas o ex ce si vas Fac to res am bien ta les /fa mi lia res • Apo yo o su per vi sión ina de cua dos • Ba rre ras prác ti cas (ej. fal ta de di ne ro) Fac to res re la cio na dos con el psi quia tra • Alian za te ra péu ti ca po bre 20 // PSICOFARMACOLOGÍA

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