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Psicofarmacología 6

Revista Latinoamericana de Psiquiatría

díos tem pra nos de la

díos tem pra nos de la for ma ción de la me mo ria ol fa to ria se pu die - ron eva luar me dian te es tu dios rea li za dos en ani ma les en los cua - les se ob ser vó una ma yor ex pre sión de un gen tem pra no, el zif/268 en la cor te za en to rri nal, la or bi to fron tal, y el gi ro den ta do del gru - po de par tu rien tas com pa ra do con un gru po con trol en el cual no se per mi tía el con tac to con sus crías lue go del par to (6,13). En el ser hu ma no los re cep to res del sis te ma ol fa to rio prin ci pal y del vo - me ro na sal pre sen tan la ca pa ci dad po ten cial de res pon der a es tí - mu los quí mi cos a par tir del 3° tri mes tre de ges ta ción. Así a par tir de es te mo men to las sus tan cias odo ran tes del lí qui do am nió ti co po drán ser re co no ci das por los qui mio re cep to res na sa les del fe to. De es ta ma ne ra se po drá ge ne rar tra zas de me mo ria con re la ción a es tas sus tan cias odo ran tes per ci bi das du ran te la vi da in trau te ri - na, las cua les se rán uti li za das, en el pe río do post na tal in me dia to, por el re cién na ci do. Así por ejem plo en el in ten to de re co no cer y lo ca li zar el pe zón ma ter no se ha po di do ob ser var que es re co no ci - do más fá cil men te aquel que se en cuen tra hu me de ci do con lí qui - do am nió ti co. Pe ro es te úl ti mo no es la úni ca sus tan cia odo ran te que ac túa co mo se ñal ol fa to ria, si no que tam bién par ti ci pan otras sus tan cias quí mi cas co mo ser el ca los tro y las se cre cio nes pro du - ci das por las glán du las se bá ceas y apó cri nas que se en cuen tran en el pe cho (55). Con res pec to al sis te ma au di ti vo es tu dios mor fo ló - gi cos y ana tó mi cos de la có clea hu ma na, así co mo es tu dios del sis te ma au di ti vo me dian te po ten cia les evo ca dos tron ca les han de - mos tra do que el fe to es ca paz de res pon der a es tí mu los au di ti vos a par tir de la 25° a 26° se ma na de ges ta ción. Los so ni dos ex ter - nos, in clui do el ha bla lle gan po co dis tor sio na dos al me dio in trau - te ri no. La voz de la ma dre es un es tí mu lo que se da en for ma prác - ti ca men te con tí nua du ran te to da la ges ta ción. En un es tu dio, rea - li za do por Moon C. se ob ser vó que los re cién na ci dos pre sen ta ban un chu pe teo de ma yor du ra ción e in ten si dad an te la pre sen cia de la voz de la ma dre, a di fe ren cia de cuan do era ex pues to al si len - cio o a la voz de un ex tra ño. Por otro la do es tu dios rea li za dos con RMN fun cio nal en ma dres que eran ex pues tas al llan to de be bés FI GU RA 3 SEÑALIZACION INTRACELULAR Y EXPRESION DE C-FOS mos tra ron una ac ti va ción de la re gión cin gu la da an te rior y de la cor te za pre fron tal me dial (8,10,11,30,37). • AMIG DA LA: in ter ven dría en la ex pre sión y re ten ción de con duc tas ma ter nas. Las áreas cor ti ca les y me dia les re ci ben in puts ol fa to rios por lo que po drían me diar la res pues ta a los olo res, mien tras que el área ba so la te ral re ci be di ver sos in puts sen so ria les per mi tien do así el pro ce sa mien to e in te gra ción de los mis mos. Sin em bar go se vió que las áreas cor ti ca les y me dia les po drían re gu lar la ex pre sión de con duc tas ma ter nas ya que es tu dios rea li za dos en ani ma les con le sión de di cha área re sul ta rían en una in hi bi ción del de sa rro llo de di chas con duc tas (13). • NU CLEUS AC CUM BENS: in ter ven dría en la con so li da ción de la me mo - ria ma ter na; mien tras que el loop exis ten te en tre es te nú cleo y la amíg da la ba so la te ral es el que per mi ti ría el de sa rro llo de aso cia - cio nes re sul tan tes de even tos bio ló gi cos re le van tes (13). • OTRAS RE GIO NES don de tam bién se pu do ob ser var una ma yor ex - pre sión del c-fos du ran te el pos par to fue ron re gio nes cor ti ca les co mo la cor te za cin gu la da y la cor te za en to rri nal; re gio nes del sis - te ma lím bi co co mo el nú cleo ba sal de la es tría ter mi na l, el sép - tum la te ral, el gi ro den ta do y el área CA3 del hi po cam po; re gio - nes del hi po tá la mo co mo el hi po tá la mo me dio ba sal, el nú cleo pa - ra ven tri cu lar y el nú cleo su praóp ti co; y fi nal men te el nú cleo me - dio dor sal del tá la mo (6). Po de mos así plan tear la exis ten cia de un feed back en tre la ma dre y el ni ño de ti po di ná mi co; del cual par ti ci pan me ca nis mos ge né - ti cos, hor mo na les y po li sen so ria les. En tre es tos úl ti mos he mos ci - ta do la im por tan cia que pre sen tan los es tí mu los ol fa to rios y au di - ti vos en el re co no ci mien to de la ma dre y así fa vo re cer el ade cua - do im prin ting vi sual de la mis ma. La vi sua li za ción y el re co no ci - mien to de la ca ra de la ma dre es un es tí mu lo po ten te y de gran im por tan cia pa ra el ni ño. La du ra ción de es te pe río do de im prin - ting es va ria ble pa ra ca da es pe cie y trans cu rre en un pe río do “crí - ti co” lue go del na ci mien to. Así, es tu dios rea li za dos en ani ma les han mos tra do que la cría que es de pri va da, du ran te di cho pe río do, del ob je to con el cual es ta ble ce rá el pro ce so de im prin ting fi lial; pos te rior men te pre sen ta rá di fi cul ta des en el re co no ci mien to de las di fe ren tes se ña les so cia les ofre ci das por ani ma les de la mis ma es - pe cie. Po de mos con cluir que to dos es tos me ca nis mos van a co la - bo rar y fa vo re cer ac ti va men te en el apren di za je y la cons ti tu ción de las di fe ren tes con duc tas tan to de la ma dre co mo del ni ño, en el de sa rro llo pos te rior de su per so na li dad y en el ti po de vín cu los que man ten drá de adul to con sus hi jos. Es tu dios lon gi tu di na les rea li za dos en hu ma nos plan tea ron que (9,13,14,25,53): 1. la cua - li dad de la res pues ta emo cio nal de la ma dre ha cia el ni ño se en - cuen tra re la cio na da al ti po de vín cu lo que man tu vo de ni ña con su ma dre, y 2. que el ti po de vín cu lo in fan til se en cuen tra re la cio na - do con as pec tos so cia les y fi lia les de la per so na li dad del adul to. Modificado de Fleming A S, O´Day D H, Kraemer G W: Neurobiology of mother-infant: experience and central nervous system plasticity across development generations. Neuroscience and Behavioral Reviews 1999; 23: 673-685. Pi:fosfatidil inositol iP 3 :inositol trifosfato R1:receptor acoplado a proteína G R2:receptor acoplado a proteína tirosina kinasa FLC:fosfolipasa C AMPc:adenosina monofosfato cíclico PKC:proteína kinasa C CaMBPs:proteínas ligadas a la calmodulina CaMk: proteína kinasa dependiente del complejo Ca 2+ /calmodulina DAG: diacil glicerol Ex pe rien cias vin cu la res tem pra nas y su re la ción con el Tras tor no Lí mi te de la Per so na li dad En un in ten to de una apro xi ma ción clí ni ca a la psi co pa to lo gía se con si de ra ran los de sa rro llos de ex pe rien cias vin cu la res tem pra nas ad ver sas en pa cien tes con tras tor no lí mi te de la per so na li dad (TLP). Son va rios los au to res que plan tean di ver sas teo rías psi co - di ná mi cas con re la ción a la gé ne sis de es te ti po de tras tor no. Mar - ga ret Mah ler pos tu la una fa lla en lo que ella de fi nió co mo sub - fa se de rea cer ca mien , la to cual el ni ño du ran te la 2° mi - tad del 2° año de vi da pre sen ta una in ca pa ci dad en la ad qui si ción de una au to no mía co mo re sul ta do de fra ca sos en el apo yo emo cio - nal y en la dis po ni bi li dad por par te de su ma dre, pro du cién do se un de te ni mien to en el pe r o do de se pa ra ci n-in di . vi dua ci n Ot to F. Kern berg su gie re que la ex ce si va agre sión tem pra na vi ven - cia da en el ni ño, ya sea en for ma in na ta o bien co mo con se cuen - cia de la ex ce si va frus tra ción ma ter na, lo lle va a una in ca pa ci dad de po der unir sus pro pias imá ge nes po si ti vas y ne ga ti vas con los afec tos ge ne ra dos, lo que les im pi de una vi sión am bi va len te y rea - lis ta de ellos mis mos y de los otros. Mas ter son y Rins ley ha cen hin - ca pié en el mie do al aban do no y los pro ble mas de se pa ra ción que es tos pa cien tes pre sen tan du ran te la ado les cen cia con sus pa dres, ya que el de sa rro llo de con duc tas que re quie ren una cier ta in de - pen den cia pro du ce una re-ac tua li za ción de los afec tos vi ven cia dos en aque llas ex pe rien cias tem pra nas de aban do no. Gun der son, Frank, Pa ris y Walsh en es tu dios em pí ri cos rea li za dos con las fa - PSICOFARMACOLOGÍA // 9

mi lias de es tos pa cien tes han evi den cia do el fra ca so de los pa dres en la pro vi sión de un ade cua do apo yo, de aten ción y pro tec ción al ni ño. So loff y Mil ward con fir man los tra ba jos de es tos úl ti mos au - to res al ob ser var la al ta fre cuen cia de pér di da pa ren tal tem pra na que se ob ser va en es te ti po de pa cien tes. Es de cir, de al gu na ma - ne ra to dos ellos ha cen hin ca pié en las di fi cul ta des que se pre sen - tan en las ex pe rien cias vin cu la res du ran te las eta pas tem pra nas del de sa rro llo, y su con si guien te im pac to en la vi da adul ta de di - cho in di vi duo. En tre las di fe ren tes di fi cul ta des ex pe rien cia les que se re por tan en los pa cien tes con TLP, ad quie ren una in ci den cia re - le van te las vi ven cias de ex pe rien cias de pér di da o aban do no pa - ren tal, de abu so fí si co o se xual (16,17,23,24,31,33,34,45,60). Con res pec to a las ex pe rien cias de aban do no, es tu dios rea li za dos en pri ma tes (co mo una ma ne ra de po der es tu diar lo que su ce de en hu ma nos) re por ta ron que los bre ves pe río dos de se pa ra ción en - tre la ma dre y la cría pro vo ca ban en am bos, du ran te las se ma nas in me dia tas a la se pa ra ción, al tos ni ve les de ex ci ta ción y dis tress (au men to en la lo co mo ción, en las vo ca li za cio nes de dis tress e in - ten tos de re tor no con la ma dre). Si di cha se pa ra ción con ti nua ba, en las se ma nas sub si guien tes se po nía en evi den cia un de cre men - to de la lo co mo ción, del jue go ac ti vo, de las con duc tas so cia les so - bre el me dio am bien te que lo ro dea y fi nal men te la apa ri ción de con duc tas de ais la mien to. Sin em bar go an te el rea cer ca mien to se pro du cía la apa ri ción de un au men to del con tac to ma dre-cría, de las con duc tas ma ter nas di ri gi das e in te rac ti vas en tre la ma dre y su cría, y un au men to de los ni ve les de lo co mo ción y de jue go ac ti vo. Es tas ex pe rien cias rea li za das en mo nos sir vie ron de apo yo pa ra au - to res co mo Bowlby pa ra afir mar que el ni ño dis po ne des de el na - ci mien to de un pa trón con duc tual de “ape go” a aque lla per so na que en tra en con tac to con él. Es tos com por ta mien tos ins tin ti vos ten drían por fi na li dad el man te ni mien to y el acre cen ta mien to de la pro xi mi dad de la ma dre, con lo cual se lo gra ría la su per vi ven cia de la es pe cie, y la se gu ri dad y la con fian za ne ce sa ria pa ra la ex - plo ra ción del en tor no (13,26,28,50,58). De es ta ma ne ra po dría mos pen sar que las ex pe rien cias de se pa ra - ción tem pra na se cons ti tu yen co mo even tos trau má ti cos con la ca - pa ci dad de de sen ca de nar en una eta pa pos te rior del in di vi duo cier - tos fe nó me nos psi co pa to ló gi cos. En tre los ejem plos que po de mos ci tar que apo ya rían es ta hi pó te sis, po de mos men cio nar los es tu dios que evi den cian una ma yor in ci den cia de sui ci dio, cua dros de an - sie dad y de pre sión en aque llas per so nas que han pa de ci do ex pe - rien cias de se pa ra ción pre via a los 7 años de edad. Sin em bar go cier tos au to res cues tio nan es ta li nea li dad y plan tean la ca pa ci dad de di chas ex pe rien cias de po der pro du cir cier tas “ci ca tri ces” que tie nen la ca pa ci dad de sen si bi li zar al in di vi duo a ex pe rien cias pos - te rio res de se pa ra ción. Sin em bar go, cier tas si tua cio nes van a po - der ac tuar co mo fac to res de ries go o bien co mo fac to res de pro tec - ción con tra di chas ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas de aban do no. En tre ellos po de mos ci tar la ca li dad de re la ción que se man tie ne con el pa dre so bre vi vien te; la ca pa ci dad de és te de po der adap tar - se a la pér di da de su pa re ja (re cor de mos que la pér di da de uno de los pa dres ge ne ra en el so bre vi vien te, du ran te el pe río do in me dia - ta men te pos te rior, in ten sa an sie dad, ex pe rien cias de gran do lor y en cier tos ca sos es ta dos de pre si vos que im po si bi li tan la ca pa ci dad de po der ejer cer ade cua das con duc tas de cui da do, aten ción y pro - tec ción del ni ño); la pre dis po si ción ge né ti ca a de sa rro llar tras tor - nos psi quiá tri cos; y el efec to a lar go pla zo de la ex pe rien cia tem - pra na de pér di da so bre las fun cio nes neu ro bio ló gi cas (4). Otras ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas, ade más de las pér di das pa ren ta les, que de be mos con si de rar en los pa cien tes con tras tor - no lí mi te de la per so na li dad co mo he mos men cio na do an te rior - men te, es el abu so fí si co y/o se xual. Au to res co mo Pa ris re por tan una ma yor in ci den cia de abu so se xual en la ni ñez de es tos pa cien - tes (20,45,46). La re sul tan te de to das es tas ex pe rien cias ad ver sas in fan ti les y/o de la vul ne ra bi li dad in na ta que un in di vi duo trae con si go po dría re sul - tar en el de sa rro llo de cier tas dis fun cio nes bio ló gi cas, psi co ló gi cas y so cia les. A los fi nes de es te tra ba jo con si de ra ré so lo las pri me ras; si bien de jan do en cla ro la re le van cia que ad quie re la in te rac ción di ná mi ca en tre es tos tres ni ve les (bio ló gi co-psi co ló gi co-so cial). En - tre las pri me ras se pue de ci tar la dis re gu la ción del eje hi po tá la mopi tui ta rio-adre nal (HPA). Es tu dios rea li za dos en crías de ra tas so - me ti das a una de pri va ción de con tac to y aten ción ma ter na por un pe río do de 3 ho ras dia rias re sul ta ron en: 1. un in cre men to sig ni fi - ca ti vo de la ex pre sión gé ni ca del CRF, es pe cial men te en las re gio - nes del hi po tá la mo y de la amíg da la; 2. un au men to del nú me ro de re cep to res pa ra el CRF a ni vel cen tral, 3. in cre men to de las con - cen tra cio nes del CRF en el lí qui do ce fa lo ra quí deo, 4. un in cre men - to de la ac ti vi dad no ra dre nér gi ca y 5. un au men to de los ni ve les de cor ti sol en res pues ta a la ad mi nis tra ción de de xa me ta so na. Cier tos au to res co mo Kauf man plan tea que la dis re gu la ción del eje HPA se ha lla ría vin cu la da con (3,18,22,32,48,57,59): • una dis mi nu ción en la ca pa ci dad in hi bi to ria del hi po cam po co - mo con se cuen cia de una dis mi nu ción del nú me ro de re cep to res a glu co cor ti coi des (GC) en es ta área, • un au men to de la ac ti vi dad mo noa mi nér gi ca que fa ci li ta la ac ti - va ción del eje, • una dis mi nu ción de la efec ti vi dad del feed back in hi bi to rio rá pi - do ejer ci do por los glu co cor ti coi des que in hi ben la sín te sis de ACTH an te un rá pi do in cre men to en los ni ve les de es te roi des, • una anor ma li dad en el feed back in hi bi to rio hi po fi sa rio an te rior y • un in cre men to en la pro duc ción y li be ra ción de ar gi ni na-va so pre - si na por el nú cleo pa ra ven tri cu lar del hi po tá la mo que po ten cia ría la ac ción de la CRH so bre la hi pó fi sis. El de sa rro llo de es tos fe nó me nos en la ni ñez trae rá apa re ja do al - te ra cio nes en la mo du la ción de cier tos pro ce sos del neu ro de sa rro - llo co mo son la mi gra ción y di fe ren cia ción neu ro nal; y la pro li fe ra - ción si náp ti ca. Den tro de los as pec tos nor ma les del neu ro de sa rro - llo po de mos con si de rar: el au men to del fe nó me no de mie li ni za ción del cuer po ca llo so que ocu rre en tre los 6 me ses y los 3 años de vi - da y que con ti núa has ta la 3° dé ca da de vi da; la dis mi nu ción pro - gre si va has ta los 4 años de edad de la sus tan cia gris y de su re la - ción con la pro por ción de sus tan cia blan ca; el au men to de vo lu - men has ta la ter ce ra dé ca da de la vi da de las es truc tu ras sub cor - ti ca les y el sis te ma lím bi co (área sep tal, hi po cam po y la amíg da - la) co mo así de la cor te za pre fron tal que con ti núa con su de sa rro - llo (6,7). Sin em bar go la rea li za ción de es tu dios en ani ma les, per - mi tió ob ser var que la al te ra ción pro du ci da en el eje HPA y en los sis te mas ca te co la mi nér gi cos traían co mo con se cuen cia un efec to neu ro tó xi co a tra vés de: • una ace le ra da pér di da neu ro nal, • un re tra so en la mie li ni za ción y • anor ma li da des en el de sa rro llo de un ade cua do pru ning (“po da”) que se ma ni fies ta a tra vés de un pro ce so de over pru ning (“pe la - do”) de las es pi nas den drí ti cas neu ro na les. Es te efec to neu ro tó xi co co mo con se cuen cia del au men to de los ni - ve les de glu co cor ti coi des en la ni ñez, com pro me te rá el de sa rro llo de múl ti ples sis te mas de neu ro trans mi sión (se ro to nér gi co, co li nér gi co, no ra dre nér gi co, ga baér gi co y glu ta ma tér gi co) que van a in ter ve nir en el de sa rro llo con duc tual, cog ni ti vo, de re gu la ción de las emo cio - nes y de res pues ta (reac ti vi dad nor mal / hi po reac ti vi dad / hi pe rreac - ti vi dad) an te la ex po si ción a sub se cuen tes si tua cio nes de es trés. Con clu sio nes La trans mi sión in ter ge ne ra cio nal jue gan un pa pel de su ma im por - tan cia en la cons ti tu ción de mo de los vin cu la res. Los adul tos que han vi ven cia do re la cio nes don de los vín cu los tem pra nos fue ron va - lo ra dos y don de las me mo rias se in te gra ron en for ma ade cua da y co he ren te, pre sen ta rán una ma yor po si bi li dad de re pe tir una ex pe - rien cia vin cu lar si mi lar con sus pro pios hi jos, ya que pre sen ta rán una ma yor sen si bi li dad pa ra po der in ter pre tar en for ma ade cua da y co he ren te las ne ce si da des de los mis mos. De sa for tu na da men te hay po ca dis po ni bi li dad de es tu dios pros pec ti vos de se gui mien to a lar go tér mi no; si bien po de mos plan tear que du ran te el de sa rro llo, mas allá de los fac to res ge né ti cos y bio ló gi cos, nos en con tra mos con pe río dos crí ti cos de una mar ca da sen si bi li dad a las in fluen cias am bien ta les. Las pér di das pa ren ta les, el aban do no, las con di cio - nes anor ma les de crian za, y el abu so fí si co y/o se xual se cons ti tu - yen co mo ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas que re per cu ten so bre el cre ci mien to, el de sa rro llo y la so bre vi da de las den dri tas, axo - nes, si nap sis, in ter neu ro nas, neu ro nas y glía. Por lo tan to, la pa to lo gía men tal no es el sim ple re sul ta do de la ac - ción de es tre so res pre sen tes, si no que hun de sus raí ces más pro - fun das en to das aque llas ex pe rien cias de vín cu lo y de sa rro llo tem - pra no, que son las que po drán cons truir la ma triz ne ce sa ria pa ra el de sa rro llo de pos te rio res de sor de nes psi co pa to ló gi cos. 10 // PSICOFARMACOLOGÍA

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