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Psicofarmacología 61

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 10:61, Abril 2010 Dra. Geraldine G. Fij Médica psiquiatra infanto-juvenil. Trabajo realizado en la Unidad de Adolescencia del Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear” (HEPTA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante Rotación de la Residencia Infanto-Juvenil (2008). Actualmente becaria Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fecha de recepción: 5 de enero de 2010 Fecha de aceptación: 26 de febrero de 2010 La locura tensa The Tight Madness Resumen La catatonía es considerada un síndrome neuropsiquiátrico; su diagnóstico requiere de determinados síntomas y signos cardinales que incluyen alteraciones en el afecto y en la expresión voluntaria del pensamiento y de la conducta motora. Se intenta hacer un aporte a la clínica infanto-juvenil y a la terapéutica psicofarmacológica, a través de la presentación un caso clínico de una paciente de 17 años con retraso mental internada por un cuadro de catatonía, desencadenado tras episodios de abuso sexual. Se utiliza el material de la historia clínica para mostrar los diferentes aspectos clínicos de este cuadro y su respuesta terapéutica. A partir de su ingreso a la guardia, con un cuadro catatónico, se instala un abordaje multidisciplinario con un plan farmacológico que incluye benzodiazepinas, IRSS y un antipsicótico atípico. En la evolución, se aprecia una mejoría lenta y paulatina, tanto de los síntomas motores como afectivos. Al alta, permanecen síntomas residuales, principalmente cognitivos (retraso mental). El SPECT muestra alteraciones de la perfusión en diferentes áreas (disminución, aumento y asimetría). Los síntomas motores podrían explicarse por la alteración en la regulación GABAérgica de circuitos córtico-subcorticales (circuito motor, corteza motora/premotora con los ganglios basales). A su vez, es posible que la disfunción GABAérgica del circuito prefrontal-orbitofrontal explique los síntomas afectivos y comportamentales observados. Los factores psicosociales pueden actuar como desencadenantes del cuadro por estrés crónico. La asociación de benzodiazepinas, un IRSS y un antipsicótico atípico demostró ser útil en este caso grave. Palabras clave Catatonia - Infanto-juvenil – Psicofarmacología - Retraso mental - Abuso sexual Abstract Catatonia is considered a neuropsychiatric syndrome; its diagnosis requires certain cardinal signs and symptoms which include alterations in affect and expression of thought and voluntary motor behavior. It tries to make a contribution to the clinical child / youth and psychopharmacological treatment through a clinical case of a 17 year old patient hospitalized with mental retardation by a catatonia syndrome triggered by repeated episodes of sexual abuse. It uses material from the clinical history to show the different aspect this condition and the therapeutic response. Since its entry into the guard with a catatonic syndrome, it installs a multidisciplinary approach with a drug plan that includes benzodiazepines, SSRIs and atypical antipsychotic. In evolution, we see a slow and gradual improvement of both motor and affective symptoms. At discharge, residual symptoms remains, mainly cognitive (mental retardation). The SPECT shows perfusion abnormalities in different areas (decrease, increase and asymmetry). Motor symptoms may be explained by the altered regulation of GABAergic cortico-subcortical circuits, especially those which connects the motor-premotor cortex with the basal ganglia. In turn, it is possible that GABAergic dysfunction in the prefrontal-orbitofrontal cortex circuit explain emotional and behavioral symptoms observed. Psychosocial factors may act as triggers of the illness by chronic stress. The association of benzodiazepines, an SSRI and an atypical antipsychotic proved useful in this case serious. Key words Catatonia – Infant-juvenile – Psychopharmacology – Mental Retardation – Sexual abuse Fij Geraldine. “La locura tensa”. Psicofarmacología 2010;61:21-27. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. Geraldine Fij Introducción La catatonía fue descripta por Kahlbaum en 1874 cuando observó pacientes que padecían una condición de «profunda melancolía». Es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento. Se presenta en una variedad de condiciones médicas, neurológicas y psiquiátricas, y se la ha asociado con esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo (psicosis cicloides). Ha generado un enorme interés en la Psiquiatría, debido a las peculiares y variables características de su presentación clínica, su delimitación, clasificación nosográfica, variedad de síntomas y lo dramático de algunos casos, como en la catatonía letal o el síndrome neuroléptico maligno (SNM) que pueden llevar al paciente a la muerte (1). En los últimos años, con el avance de las neurociencias, se han registrado hallazgos bioquímicos, de la neurotrasmisión y en neuroimágenes que permiten elaborar hipótesis fisiopatológicas nuevas. Pero además de su interés neuropsiquiátrico, continúa generando interés no solo por los aspectos biológicos, sino también por los aspectos psicológicos, la predisposición psíquica o los factores psicológicos que pueden influir en el desencadenamiento del cuadro. Cobra mayor interés la presentación de la catatonía en la población infanto-juvenil dado que no existe mucho material en la bibliografía consultada. Por lo cual la oportunidad de estudiar estos cuadro en pacientes adolescentes puede constituir un aporte a la comprensión de esta patología y a su tratamiento (2). Objetivos 1. Describir el inicio del cuadro, su evolución, diagnósticos diferenciales, abordaje interdisciplinario, pruebas neuropsicológicas y estudios de neuroimágenes en la población infanto-juvenil. 2. Realizar un correlato del cuadro clínico, la fisiopatología y las neuroimágenes. 3. Mostrar la efectividad del tratamiento psicofarmacológico adecuado según la fisiopatología del cuadro. Métodos Se utiliza para la descripción del material clínico las entrevistas y los datos aportados por la historia clínica que incluyen estudios complementarios realizados (EEG de sueño, RMN de cerebro con contraste, SPECT cerebral con HMPAO, pruebas neuropsicológicas). Resultados Paciente de 17 años (M) que concurrió a la guardia en octubre de 2007 con cuadro de desnutrición, deshidratación y mutismo. En la entrevista inicial impresiona alucinada, responde asintiendo o negando con la cabeza, sonríe, siendo su actitud pueril. Los datos se obtienen de sus acompañantes: … “Paciente vigíl, en mutismo, impresiona alucinada y por momentos interceptada. Comprende algunos comentarios moviendo la cabeza. Se observan estereotipias. No se pueden evaluar otras funciones psíquicas por su estado global. Se interna por riesgo para sí…”. Se indica al ingreso dieta hipercalórica con colaciones, control de ingesta de líquidos y alimentos, pesaje diario y acompañamiento familiar permanente. Plan farmacológico de guardia: risperidona 1,5mg/día, lorazepam 3mg/día. Antecedentes de enfermedad actual En marzo de 2007 se aprecia un cambio de conducta; se torna agresiva, irritable, se enoja con facilidad y se niega a comer. Entra en forma paulatina en un cuadro de abandono que se agrava a partir del mes de abril cuando deja de hablar, higienizarse e ingerir alimentos y líquidos, lo que finalmente motiva su internación en clínica médica debido a la gravedad del cuadro. Antecedentes personales Relatan que M fue criada por su abuela, desde los 6 años de edad, por la actitud negligente de su madre. La describen como una chica tímida con problemas de aprendizaje. En noviembre de 2005, M pasa a vivir con su madre, padrastro y hermana debido al fallecimiento de su abuela materna con la cual vivía. La madre no está presente en su internación. Es acompañada solo por su tía materna quien tiene su tutela, y es la que aporta los datos de su historia. Historia evolutiva • Embarazo no deseado: intento de aborto (sin especificar método). Cesárea por posición podálica. RNT 40 semanas, 2.900 g, 50 cm. Lactancia pocos meses. • Desarrollo psicomotriz: recién a los 18 meses empezó a caminar pero luego tuvo un retroceso y volvió a hacerlo a los 2 años y 8 meses. • Enfermedades: asma/sarampión/convulsiones hasta los 4 años. • Concurrió al jardín a los 3 años. Los informes de las maestras dicen que deambulaba todo el tiempo, era muy inquieta y no se integraba espontáneamente a las actividades. • Rendimiento escolar: dificultades de aprendizaje, especialmente en la escritura. Repitió 3er. grado. • Relación con pares: sus compañeros la describen como una “chica inhibida, que siempre andaba sola, desordenada con sus carpetas”, “los profesores le daban tareas diferentes, menos exigentes para que las pueda entender y no las hacía”, “se reía por todo e imitaba lo que hacíamos todos” (según cartas de compañeros de escuela). • Estudio realizados con anterioridad A pedido de control por Neurología - EEG de sueño a los 6 años: trazado desprovisto de signos lesionales y/o comisiales actuales/ TAC de cerebro (año 2005) informada como dentro de parámetros normales. • Antecedentes psiquiátricos personales: trastornos de aprendizaje, retraso mental. No confirmado por evaluaciones psicométricas. 22 // EDITORIAL SCIENS

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