Views
8 years ago

Psicofarmacología 62

  • Text
  • Entorno
  • Neuroplasticidad
  • Neurocognicion
  • Prohibidas
  • Deporte
  • Dopaje
  • Psicofarmacologico
  • Temprano
  • Normalidad
  • Etiopatologicas
  • Autismo
Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 10:62, Junio 2010 tintas regiones de la corteza prefrontal. En el TBP, el hipocampo conserva su volumen; sin embargo Noga (12), en un estudio hecho con gemelos homocigotos discordantes para TBP encontró una reducción del volumen del hipocampo derecho en el par afectado. Hiperintensidades en la sustancia blanca subcortical y periventricular -white matter hiperintensities (WMH)- fueron consistentemente identificadas en estudios de RMN de pacientes mayores depresivos y bipolares. A pesar de que la fisiopatología de estos hallazgos no está del todo clara, podría tener múltiples influencias, tales como accidentes cerebrovasculares, isquemia, desmielinización, pérdida axonal, dilatación perivascular y necrosis. Sorprendentemente, un importante conjunto de datos sugiere la presencia de WMH en el cerebro de pacientes bipolares jóvenes, incluso niños; y aparecen temprano en el curso de la enfermedad y de localización preferentemente frontal subcortical; cuando esto ocurre se ve asociado a una pobre respuesta al tratamiento más que cuando las hiperintensidades se ubican en la región periventricular. Tomados en conjunto, estos resultados apoyan la idea que las WMH serían expresión de un daño en la estructura del tejido cerebral, que alteran la conectividad sináptica necesaria para un buen desempeño del procesamiento neural de las emociones (13). Dado que los pacientes jóvenes no se encuentran bajo el riesgo de afecciones vasculares, estos hallazgos podrían corresponder a fallas endógenas en los mecanismos de resiliencia neuronal. Estudios de resonancia magnética espectroscópica (RMNs) relacionados con la función mitocondrial y la energía celular Si bien es sabido que el trastorno bipolar no deriva de una disfunción mitocondrial, una creciente acumulación de datos sugiere que algunas anormalidades río arriba (tales como alteraciones en la codificación genómica) podrían alterar la función de la mitocondria, alterando tanto la sinapsis como la plasticidad sináptica. Esto, sumado a su bien conocido papel en la producción de energía vía fosforilación oxidativa, más su importante función en los mecanismos de apoptosis y la regulación intracelular de Ca++; indicaría que la mitocondria podría estar ampliamente involucrada en los procesos de la plasticidad sináptica (14). Más aun, se ha demostrado que el incremento de la actividad sináptica induce la expresión de genes mitocondriales, lo que sugiere sugiriendo que el incremento de la producción de energía podría ser disparado por la actividad sináptica, y desempeñaría un papel de importancia importante en la regulación a largo plazo de la fuerza sináptica. Por eso su disfunción podría alterar sus efectos citoprotectores (15). El N acetil-aspartato (NAA) es un neuroquímico que puede ser estudiado cuantitativamente en el cerebro humano por resonancia magnética espectroscópica (RMNs). El NAA está localizado en el cerebro maduro y es sintetizado en la mitocondria. Inhibidores de la cadena respiratoria mitocondrial disminuyen las concentraciones de NAA, efecto que se correlaciona con la disminución de adenosina trifosfato (ATP) y el consumo de oxígeno. Estudios de RMNs encontraron disminución de los niveles de NAA en las regiones límbicas, para-límbicas y en el hipocampo en familiares de pacientes bipolares I, también en la corteza prefrontal dorsolateral en pacientes bipolares I y II, en eutimia y no medicados. Estos hallazgos podrían ser la expresión de cambios subyacentes en el gasto o la disponibilidad de ATP, en el consumo de oxígeno o en la actividad glutamatérgica. Por lo tanto, estas observaciones sugerirían cierta asociación entre el TBP y la disfunción mitocondrial. Estudios en tejidos cerebrales post mórtem de pacientes bipolares encontraron alteraciones en la corteza prefrontal, la amígdala, el hipocampo y el estriado, y hallaron disminución de la densidad neuronal y glial en diferentes láminas y regiones. Estos hallazgos podrían corresponder tanto a factores etiológicos como a la consecuencia del progreso de la enfermedad. Datos consistentes apoyan la idea de que estos cambios atróficos en el tejido cerebral contribuyen a la fisiopatología del trastorno y, a su vez, irrumpen en los circuitos que median el normal desempeño de las funciones afectivas, cognitivas, motoras y neurovegetativas (16). Estudio de las posibles causas de la aparición de déficits cognitivos en el trastorno bipolar En los últimos años, la idea de que el paciente bipolar se recupera completamente en los períodos intercríticos se ha puesto en cuestionamiento, dada la gran proporción de pacientes que no vuelve al estado premórbido después de haber superado el episodio afectivo. Por otra parte, un importante número de pacientes manifiesta déficits neurocognitivos que persisten incluso dentro de los estados de eutimia. Explorar la potencial interacción entre los déficits cognitivos y los síntomas afectivos requiere de un mejor conocimiento de la evolución temporal de las fallas cognitivas y su relación con diferentes aspectos de la enfermedad, tales como: el número de episodios afectivos, la edad de comienzo, la duración de la enfermedad, si los trastornos cognitivos preceden o no a los síntomas afectivos, etcétera; asimismo, la investigación de la función cognitiva en familiares de primer grado de pacientes bipolares puede echar luz acerca de si este aspecto constituye un rasgo fenotípico compartido con aquellos que presentan alto riesgo de padecer el trastorno. De hecho, los parientes de primer grado representan una población de riesgo para sufrir la enfermedad. Función neurocognitiva y curso del trastorno bipolar Episodios maníacos: varios estudios confirmaron una relación negativa entre el número de episodios maníacos y la función cognitiva. Específicamente, el más común de los hallazgos fue la relación entre el número de episodios y una baja respuesta en la memoria verbal diferida. También con respecto a las funciones ejecutivas y atencionales, los estudios reflejaron un empeoramiento del desempeño con el número creciente de episodios maníacos. Episodios depresivos: los estudios realizados, que vinculan el número de episodios depresivos con los déficits cognitivos, reportaron un empeoramiento del desempeño en las pruebas que mensuran la función ejecutiva, el aprendizaje verbal, la memoria visual, y la memoria de trabajo espacial. Respecto del número total de episodios, se encontró una influencia negativa entre el número total de episodios y la función ejecutiva y la memoria visual. En relación al número de hospitalizaciones, varios estudios revelaron que, a mayor número de internaciones, mayor aparición de déficits neurocognitivos. Respecto de la relación entre la duración de la enfermedad y las alteraciones cognitivas, los resultados de los estudios han sido contradictorios. Las funciones ejecutivas, la memoria visuoespa- EDITORIAL SCIENS // 31

Dra. Edit Schvartzapel cial y la memoria verbal fueron las más afectadas con la duración de la enfermedad. En lo que concierne a los estudios neuropsicológicos en los parientes de primer grado, la mayoría de ellos revelaron algún tipo de perturbación. Así por ejemplo, en hijos con alguno de sus padres con diagnóstico de trastorno bipolar, Decina y colaboradores investigaron la discrepancia entre Verbal IQ (VIQ) y Performance IQ (PIQ). La discrepancia entre estos parámetros es considerada como un signo de diferencia en el procesamiento hemisférico, y sugieren dominancia del hemisferio izquierdo, como también constituyen un indicador de disfunción ejecutiva. Hallaron una significativamente mayor discrepancia VIQ >PIQ en la población de riesgo, aunque cabe señalar que en la muestra casi la mitad de los niños mostraban algún tipo de psicopatología (17). Pierson y colaboradores, al estudiar parientes de primer grado adultos a quienes se les suministró pruebas de atención sostenida, reportaron una significativamente mayor latencia de respuesta, comparada con los grupos controles. El mismo estudio evidenció anormalidades electrofisiológicas consistentes en un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información en el grupo de alto riesgo (18). Ferrier y colaboradores hallaron déficits significativos en las funciones ejecutivas y de reconocimiento espacial en familiares de pacientes bipolares. A pesar de que muchos de estos sujetos padecían algún tipo de psicopatología, cuando fueron excluidos del análisis, los resultados no difirieron (19). Gourovitch y colaboradores investigaron las funciones neuropsicológicas en siete pares de gemelos monocigotas discordantes para el trastorno bipolar. Este tipo de estudio permitiría controlar tanto los factores genéticos como psicosociales e indicaría cuáles de los déficits neuropsicológicos estarían relacionados con la experiencia emocional de aquellos asociados al genotipo bipolar. El par no afectado mostró un desempeño menor en las pruebas de memoria de trabajo y atención respecto de los gemelos control. También en los tests de memoria verbal diferida mediata, ambos gemelos discordantes para el trastorno obtuvieron pobres resultados comparados con el grupo control, pero no diferencias significativas entre ellos. Sin embargo, en las pruebas de memoria verbal diferida inmediata, sólo el gemelo afectado mostró alteraciones (20). Finalmente, al estudiar los perfiles neurocognitivos en los pacientes bipolares I y II se encontraron diferencias en el patrón y la magnitud de la disfunción neurocognitiva entre ambos grupos. El grupo de los bipolares I evidenció peor desempeño en las pruebas de memoria, atención y funciones ejecutivas respecto de los bipolares II y los controles. Las diferencias en la performance cognitiva entre los bipolares I y II podría ser tanto la resultante de variabilidad genética dentro del espectro bipolar, también los distintos niveles de gravedad del trastorno bipolar supondría consecuencias sintomáticas diversas, y provocaría déficits más pronunciados en la población que presenta rasgos de mayor gravedad. Pasaremos entonces, a considerar cada una de las posibilidades propuestas como factores etiológicos de los trastornos cognitivos en el TBP. 1. Iatrogenia y/o abuso de sustancias El abuso de alcohol, muy común en este tipo de pacientes, presente en el 30-50 % de los casos, puede llevar a un significativo déficit cognitivo, especialmente en las pruebas de memoria y funciones ejecutivas. Van Gorp y colaboradores hallaron que la duración de la enfermedad fue predictiva de mayores fallas cognitivas en el grupo de pacientes con dependencia del alcohol que en los no dependientes; el grupo libre de alcoholismo no difirió significativamente de los controles en las pruebas de función ejecutiva (21). Sin embargo, otros autores reportaron deficiencias importantes en la memoria, la velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas y la coordinación motora en el grupo de pacientes eutímicos no dependientes del alcohol. Donaldson señaló la posibilidad de que la disfunción cognitiva fuera de origen iatrogénico. Es sabido que con el uso de diferentes fármacos utilizados para el TBP se han reportado distintos tipos de alteraciones cognitivas; así por ejemplo, con el Li+ las alteraciones de memoria y del funcionamiento psicomotor se han presentado dentro de sus efectos adversos; mientras que con el ácido valpróico y la carbamacepina se observaron dificultades atencionales. Con los neurolépticos fueron asociados déficits en atención sostenida y velocidad visuomotora, y las benzodiacepinas son conocidas por interferir en la memoria. Sin embargo, en un estudio longitudinal, Engelsmann y colaboradores no detectaron evidencias de declinación cognitiva luego de un período de 6 años en una muestra de pacientes bipolares tratados con Li+. Asimismo, al comparar grupos de pacientes medicados a largo y a corto plazo, tampoco encontraron alteraciones en las pruebas neurocognitivas (22). Estudios recientes muestran que tanto el Li+, como el ácido valpróico, más que impactar negativamente sobre la cognición, evidencian un efecto neuroprotector sobre el tejido neuronal (23). De todas formas, cabe destacar que los pacientes bipolares suelen recibir una combinación de fármacos (ansiolíticos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos) cuyas interacciones y sus consecuentes efectos sobre la cognición todavía son materia de especulación. Pero, el hecho de haberse encontrado deficiencias cognitivas en las poblaciones de alto riesgo de sufrir el trastorno y no medicados, hace inferir que si bien el factor iatrogénico desempeñaría un papel en la aparición de los déficits cognitivos, éste no podría explicar la totalidad de los casos. 2. Cambios funcionales agudos asociados a depresión o manía Numerosos estudios han demostrado la presencia de déficits cognitivos en pacientes deprimidos, en especial en memoria verbal, visual y en las funciones ejecutivas. Estos déficits fueron atribuidos a la disminución de la motivación, la atenuación de la capacidad atencional, las fallas en la concentración, los pensamientos intrusivos y enlentecimiento mental y motor. La ansiedad y el estrés también han demostrado ejercer un efecto adverso sobre la cognición, en especial sobre la memoria de trabajo; las bases fisiopatológicas de estos eventos no están del todo claras, pero un cierto número de estudios los han vinculado con los efectos de la hipercortisolemia. Si bien la disfunción neurocognitiva revierte en muchas ocasiones, con la recuperación del episodio afectivo, este hecho no daría cuenta de aquellas otras situaciones donde la disfunción cognitiva persiste más allá de la remisión de los síntomas afectivos. La manía ha sido menos estudiada que la depresión en lo concerniente a las alteraciones cognitivas, pero la atención y la disfunción ejecutiva parecen ser las más afectadas en ese estado. Los correlatos neurofisiológicos de las fallas cognitivas presentes 32 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015