Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
Dra. Alicia Kabanchik
Dra. Alicia Kabanchik Antipsicóticos Introducción Los Antipsicóticos en el adulto mayor se utilizan en múltiples patologías psiquiátricas, como las esquizofrenias de inicio temprano y envejecidas, trastornos esquizoafectivos, los trastornos conductuales de las demencia de tipo alzheimer, vasculares, frontotemporales, otras enfermedades neurológicas que presenten síntomas psicóticos, las bipolaridades de inicio temprano envejecidas y tardías, el delirium, los episodios psicóticos transitorios, los cuadros de excitación psicomotriz, la depresión con síntomas psicóticos, entre otras. La elevada comorbilidad con enfermedades clínicas en esta etapa de la vida, el deterioro cognitivo, los déficit sensoriales, la disminución de neurotransmisores, el riesgo de interacciones medicamentosas, la polifarmacia, los cambios farmacocinéticas y farmacodinámicos, los mayores efectos secundarios, constituyen una suma de factores que se deben tener presentes para un manejo adecuado de la medicación. Los Antipsicoticos atípicos que actúan sobre los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos son mejor tolerados y producen menor sintomatología extrapiramidal, pero pueden presentar efectos adversos importantes, por ejemplo, la Clozapina presenta riesgo de agranulocitosis, la Olanzapina y otros, de síndrome metabólico, la Risperidona de desórdenes del movimiento. Los efectos adversos como desórdenes del movimiento, fallas cognitivas y efectos cardiovasculares son más significativos en esta etapa. Las diskinesias tardías aumentan con la edad de la primera exposición al antipsicotico, y presentan cronicidad, fundamentalmente en el sexo femenino. Los ancianos con esquizofrenia experimentan síndromes extrapiramidales (SEP), más graves, con mayor tasa de discinecias tardías (1). Los Antipsicoticos típicos de alta potencia producen mayor incidencia de síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia y síndrome neuroléptico maligno, mientras que los de baja potencia producen mayor sedación y efectos anticolinérgicos e hipotensión ortostática en los viejos que en adultos jóvenes (2). En un estudio con PET realizado en 13 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos entre 62 + /- 9 años que recibían Risperidona con el objetivo de determinar si la sensitividad a los efectos colaterales motores de los Antipsicóticos en pacientes viejos son debidas a mecanismos farmacocinéticas o farmacodinámicos. De 7 pacientes que tenían D2 ocupados entre 34-79 % presentaron SEP, en el estudio observaron mayores efectos funcionales en los jóvenes, respecto a la ocupación de receptores por los fármacos, esta respuesta fue relacionada con una diferencia en la sensibilidad por mecanismos farmacodinámicos según las diferencias de edad (3). En una investigación (4) acerca de factores determinantes del uso de Antipsicoticos atípicos en una comunidad de adultos mayores de 60 años y mas institucionalizados durante 1996-2004, hallaron los siguientes datos: un promedio de 0,62 millones de adultos mayores recibieron anualmente Antipsicoticos durante el período del estudio. La mayoría fueron mujeres (70 %), blancas (86 %), no hispánicas (95 %) que residían en áreas metropolitanas, (79 %). Los diagnósticos mas frecuentes fueron: Demencia: 26,12 %, Ansiedad el 20,42 %, Esquizofrenia el 6,62 %. El 51,88 %de los adultos mayores recibió Antipsicoticos típicos, el 50,39 % del grupo estudiado recibieron atípicos, los de uso más frecuente fueron Risperidona, Olanzapina y Quetiapina. El estudio se centró en seis antipsicoticos atípicos: Clozapina, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona y Aripiprazol. Debe tenerse en cuenta que a partir de 1998 se incrementó el uso de Antipsicoticos atípicos. Aproximadamente 1 de cada 4 adultos mayores institucionalizados en los EE.UU., reciben medicación antipsicótica (5). Los cuadros de inicio tardío requieren bajas dosis de medicación y lentos ajustes, a diferencia de los de inicio temprano envejecidos. En 2005 la FDA emitió una advertencia sobre el uso de antipsicóticos atípicos y los asoció con el aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con demencia, basados en 17 estudios controlados/placebo Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Quetiapina, que mostraron un mayor riesgo de mortalidad por problemas cardiovasculares e infecciones respiratorias al comparar estas drogas con placebo 4.5 % a 2,6 %. Luego, agregaron Clozapina y Ziprasidona. En una investigación desarrollada en Gran Bretaña sobre la incidencia de ACV en pacientes con y sin demencia y admistración de Antipsicoticos típicos y atípicos, se concluyó que el uso de todos los Antipsicoticos esta asociado con un incremento de riesgo de accidente cerebrovascular. El riesgo es mayor con los antipsicoticos atípicos que con los típicos. En los pacientes con demencia el riesgo es mucho mayor que en los pacientes sin demencia, y de ser posible sugieren tratar de evitarlos (6). En España fueron estudiados 289 pacientes con síndrome demencial tratados con antipsicoticos atípicos La mortalidad fue del 31,1%. Una tasa de mortalidad más alta se demostró en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiaca y en aquellos que usaban Olanzapina. Quetiapina fue el medicamento antipsicótico recetado con mayor frecuencia. Los expertos sugieren considerar individualmente cada caso, y evaluar el riesgo/beneficio de cada paciente. Olanzapina parece estar asociada con un mayor riesgo que Quetiapina y Ziprasidona (7). 22 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 10:63, Agosto 2010 Asenapina no está aprobada para la demencia, sí para la Esquizofrenia y Bipolaridad en adultos, pero aún no hay estudios controlados en adultos mayores. En EE.UU. desde enero de 2003 hasta marzo de 2005, los Antipsicoticos atípicos aumentaron su uso a una tasa anual del 34 %, y entre los pacientes con demencia, en un 16 %. En el año 2004 la FDA había informado que se prescribieron Antipsicóticos atípicos aproximadamente a 13,6 millones de pacientes, en esa cifra incluían los 0,8 millones de pacientes con síndrome demencial. Al año siguiente de la advertencia de la FDA, el uso de Antipsicoticos atípicos disminuyó a un 19 % entre las personas con demencia. Para 2008, esta proporción se redujo al 9 % La advertencia de la FDA fue asociada con disminuciones en el uso de Antipsicoticos atípicos sobre todo en los pacientes ancianos con demencia (8). Para pacientes diabéticos, dislipémicos u obesos, los expertos recomiendan evitar la Clozapina, Olanzapina y los Antipsicóticos Típicos de baja potencia (9). Entre los pacientes adultos mayores con diabetes, el inicio del tratamiento con fármacos Antipsicoticos se asocia con un aumento significativo del riesgo de hospitalización por hiperglucemia (P
