Views
8 years ago

Psicofarmacología 63

  • Text
  • Tardio
  • Delirio
  • Delirium
  • Demencia
  • Vejez
  • Antiopsicoticos
  • Pramipexol
  • Dopaminergicos
  • Apatia
  • Psicopatologico
  • Suicidio
Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Alicia Kabanchik

Dra. Alicia Kabanchik Ensayos controlados en adultos mayores con esquizofrenia En esta sección se presenta una revisión basada en la evidencia de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para adultos ancianos con esquizofrenia, o trastorno esquizoafectivo que evaluaron la eficacia y la seguridad de las intervenciones. Son estudios ECA, casi experimentales o longitudinales, de más de 100 pacientes, mayores de 50 años con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (23). ECA doble ciego, Clozapina/Clorpromacina, n: 24/18, edad 65/68, 12 semanas. Mejoría en ambos grupos de PANSS, y la ICG: 16 /42 presentaron anomalías hematológicas, igual eficacia (24). ECA doble ciego Haloperidol/Placebo, n: 11/12, en pacientes ambulatorios, edad 60 años, recaídas: 12,5 % con haloperidol, 50 % placebo durante 6 meses (25). ECA, doble ciego Olanzapina/Haloperidol, n: 83/34, Edad 66/61, dosis media Olanzapina: 11,9 mg/día, Haloperidol: 9,4 mg/día. 6 semanas, mayor mejoría con Olanzapina en factor total y negativo del BPRS y PPCT, menos SEP con Olanzapina (26). ECA doble ciego, Olanzapina/Risperidona, n: 88/87, edad 71 años, dosis media Olanzapina: 11,1 mg /día,: Risperidona: 1,9 mg/día. 8 semanas sin diferencias entre Olanzapina y Risperidona (27). En un estudio pequeño de diseño abierto y único fármaco en ancianos esquizofrénicos con Aripiprazol, se concluyó que es una medicación segura y efectiva en ancianos no solo con esquizofrenia sino también en pacientes esquizoafectivos (28). En un estudio sobre uso intramuscular de Ziprasidona en cuadros de agitación psicótica aguda en 21 pacientes con edades entre 60/81 años con esquizofrenia, se concluyó que la droga es segura y eficaz, en dosis de 10-20 mg que podían repetirse a las 12 h. Dosis máxima 40 mg, durante 3 días (29). En un estudio con Paliperidone Er en 114 pacientes esquizofrénicos viejos, mayores de 65 años, durante 30 semanas, se concluyó que se registraba mejoría de los síntomas graves y buena tolerancia (30). En un estudio piloto doble ciego, controlado y aleatorizado sobre seguridad y eficacia de Amisulpride y Risperidona en 38 pacientes esquizofrénicos mayores de 65 años. Dosis: 100- 400 mg de Amisulprida y 1-4 mg de Risperidona, durante 6 semanas. Se concluyó que ambas fueron bien toleradas, y no se hallaron diferencias significativas acerca de su eficacia en pacientes esquizofrénicos viejos (31). El Consenso de Expertos del Cornell Institute of Geriatric Psychiatry del Weill Medical Collage of Cornell University, de los EE.UU. investigó en 2004 el uso de antipsicoticos en adultos mayores (9) y recomendó para la esquizofrenia de inicio tardío, como primera línea, Risperidona 1,25-3,5 mg/día. Quetiapina 100-300 mg/día, Olanzapina 7,5-15 mg /día y Aripiprazole 15-30 mg/día como segunda línea y mantenimiento del tratamiento por tiempo indefinido con la menor dosis posible. Delirium, estudios controlados El Delirium es un estado confusional agudo y/o subagudo caracterizado por graves fluctuaciones, alteraciones de la conciencia, la atención, desorientación temporoespacial, irritabilidad, alteraciones cognitivas, agitación síntomas psicóticos, trastornos en el sueño, de breve duración y restitución ad integrum si no hay deterioro cognitivo. Hay tres tipos de delirium: hiperactivo, caracterizado por agitación; hipoactivo, caracterizado por letargo; y mixto. De alta frecuencia en la población adulta mayor, generalmente subdiagnosticado en un 70 % (32), se presenta en un 30 % de los pacientes hospitalizados por tiempo prolongado e incrementa la morbilidad y la mortalidad (33). De etiología múltiple, las causas más frecuentes en la vejez son: infecciones respiratorias, urinarias, hipertermia, bolo fecal, deshidratación, posoperatorios, hiponatremia, hipoxia, hipercapnia, isquemias cerebrales, fracturas, cambios metabólicos, polifarmarmacia, fármacos (analgésicos, opioides, anticolinérgicos, antidepresivos, benzodiazepinas, propanolol, corticoides, agonistas dopaminérgicos, etcétera (34). El tratamiento es farmacológico y no farmacológico (ambiente tranquilo, baja iluminación, objetos familiares, visitas breves y frecuentes, etcétera). Tratamiento farmacológico. Estudios controlados En este apartado se reseñarán los resultados obtenidos en un conjunto de estudios controlados. El Haloperidol es la droga de primera elección (35) en bajas dosis y por el menor tiempo posible, en gotas o IM. Haloperidol mostró un efecto positivo en cuanto a la duración y la gravedad del delirum en el decrecimiento de síntomas alucinatorios y delirantes, y la desorganización del pensamiento (35, 36). El tratamiento con Haloperidol puede ser iniciado con 0,25 mg a 1mg, 2 veces al día y hasta cada 4 h., si resulta necesario. El comienzo de la acción se registra entre los 10 y los 30 minutos (37). Haloperidol puede prolongar el intervalo QT, con el consiguiente riesgo sincopal. Si el intervalo QT en el ECG se prolonga el 25 % o es mayor de 450 msec, debe ser discontinuado (37). La FDA no aprueba el uso endovenoso de Haloperidol La revisión de Cochrane sobre Haloperidol, Risperidona, Quetiapina y Ziprasidona muestra iguales efectos colaterales de los atípicos que con baja dosis de Haloperidol. Los pacientes presentan elevados SEP cuando la dosis de Haloperidol excede los 4,5 mg/día. mostró entre un 10 a un 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 10:63, Agosto 2010 13 % de efectos extrapiramidales más que con los atípicos (38). El Haloperidol decrece la gravedad y la duración del delirium en el postoperatorio de los pacientes, con efectividad y seguridad comparables a Olanzapina y Risperidona (33). Risperidona. Dosis inicial 0,5 mg, vía oral, 2 veces por día. La formulación líquida tiene un comienzo de acción en el curso de 1 hora y puede ser usada en el delirium (35). Un estudio retrospectivo y comparativo entre Haloperidol/ Risperidona halló que ambos son efectivos en el tratamiento del delirium hiperactivo en viejos (39). En un estudio abierto (40), con usando bajas dosis de risperidona, mostró mejoría en los síntomas cognitivos y conductuales en el delirium por enfermedades médicas y los pacientes no desarrollaron desórdenes del movimiento. Olanzapina: en 2 pequeños estudios realizados en pacientes hospitalizados con diagnóstico de delirium se halló una eficacia equivalente entre el Haloperidol y Olanzapina. Los pacientes que recibieron Olanzapina no mostraron efectos adversos, y quienes recibieron Haloperidol experimentaron SEP o sedación (36). Quetiapina: en un estudio de 12 pacientes con delirium, de edad promedio de 74 años, tratados con Quetiapina, dosis media de 94 mg/día y seguimiento por 3 meses mostró mejoría. Efectos adversos: sueños vívidos y sedación (41). En otro estudio, 12 pacientes con delirium, con edad promedio de 65 años que recibieron Quetiapina, no presentaron efectos adversos y lograron la remisión entre los 3,5- 4,8 días (42). Aripripazole: en un estudio con 14 pacientes con delirium, de edad promedio de 71 años, con dosis de 8,9 mg/día, se logró la remisión en un máximo de 6 días, con mínimos efectos adversos (43). Las Benzodiazepinas pueden incrementar la confusión. Si es necesario su uso por abstinencia alcohólica o extrapiramidalismo, se recomienda utilizar Loracepan en bajas dosis y breve tiempo por ser de vida media corta (44). Trastornos conductuales de las demencias Con el incremento de la tasa de envejecimiento poblacional, las demencias incrementaron su prevalencia, el Consortium Europeo de Demencia (EURODERM) efectuó, en 1990, un análisis de prevalencia. Entre otros resultados obtenidos, pueden citarse: entre 56/69 años: 1,5 %; entre 75/79 años: 6,6 %; 80 /84 años: 11,8 % 90/94 años: 29,9 %. Según la Asociación de Alzheimer Desease Internacional (ADI) entre 1990 y 2010 el 37 % de la población mayor de 65 años padecerá esta Demencia Dentro de los síntomas conductuales o no cognitivos se describen: - Síntomas psicóticos: alucinaciones, ideas delirantes, falsas Identificaciones. - Agitación, depresión, apatía, trastornos del sueño ,síndrome confusional, agitación, deambulación, negativismo, reacciones catastróficas, desinhibición, cambios en la personalidad, de los cuales solo algunos responden a las medicaciones psicofarmacológicas y otros a adecuados manejos por parte del cuidador. Es muy frecuente que un paciente con deterioro cognitivo se infecte y se intensifiquen los síntomas psicóticos, y la situación no se resuelve con los ajustes de medicación sino descartando el delirum superpuesto y tratando la patología clínica, La Guía sobre Demencias de la Asociación Psiquiátrica Americana, en el ítem “Tratamiento de la Psicosis y Agitación”, se plantea: Las medicaciones antipsicóticas son recomendadas en el tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con síndrome demencial. Estudios controlados de antipsicóticos en trastornos conductuales de demencia En cinco controlados con placebo, doble ciego, en 573 pacientes durante 3-16 semanas con Haloperidol en dosis de 0,25-6mg/día en Enfermedad de Alzheimer (EA) y Demencia Vascular (DV), Haloperidol resultó útil en la agresividad pero no en la agitación con efectos adversos SEP. (45) En un estudio comparativo randomizado entre Risperidona, Haloperidol y Placebo (46) en 86 pacientes, durante 4-26 semanas, en el tratamiento de la agitación y la agresividad en pacientes con déficit intelectual, se concluyó que los Antipsicoticos no deberían usarse como rutina por largo tiempo en el tratamiento de conductas agresivas en personas con déficit intelectuales. En un doble ciego de Olanzapina controlado con Placebo (47) en 652/465 pacientes, durante 10 semanas, con dosis 1-7,5 mg/día en EA, resultó sin efecto el tratamiento sobre cambio de puntuación en la escala de Psicosis NPI/NH. En un doble ciego de Risperidona controlado con Placebo (48) en 345/236 pacientes, con EA, DV o mixta, durante 12 semanas, con dosis media de 1mg/día de Risperidona se concluyó con un resultado positivo sobre el cambio en la puntuación de la Sub-Escala de Agresividad CMAI y Sub Escala Behave AD de Psicosis. En un doble ciego aleatorizado de Quetiapina controlado con Placebo y Rivastigmina (49) en 93/80 pacientes con EA, durante 26 semanas, dosis media de Quetiapina 100 mg/día, se concluyó sin cambio en la puntuación de la Escala CMAI, sin efecto de tratamiento. En un doble ciego de Clozapina controlado con Placebo (50) con 60/46 pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), con síntomas psicóticos a dosis media de 36 mg/día, se concluyó que se registraban efectos positivos del tratamiento, con cambios en la puntuación de síntomas positivos de la Escala EDITORIAL SCIENS // 25

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015