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Psicofarmacología 67

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Pablo Sebastián

Dr. Pablo Sebastián Cuevas mostró eficacia de fenelzina en el control de la irritabilidad y la hostilidad pero no mostró eficacia contra depresión atípica o disforia histeroide, ni en el resto de las medidas, a las 5 semanas de tratamiento. La continuación de tratamiento con fenelzina durante 16 semanas demostró sólo una eficacia moderada para el tratamiento de depresión e irritabilidad. Un efecto de la activación de fenelzina se mostró sobre las medidas de excitación y reactividad. Dadas las dificultades en el manejo de estos fármacos tampoco serían de primera elección (30) (31). Moclobemida Inhibidores reversibles de la MAO-A (RIMAs) se distinguen de los viejos IMAOs por su selectividad y reversibilidad, además durante la terapia con RIMAs no es necesaria una dieta restrictiva. Existe poca evidencia que sugiere que RIMAs, particularmente moclobemida, es tan eficaz como los viejos IMAOs para el tratamiento de depresión con características atípicas (32). Moclobemida ha demostrado eficacia en depresión psicótica, no psicótica y agitada y con altos montos de ansiedad (33) (34). RIMAs aparecen como más seguros que los clásicos IMAOs dado que tienen menor potencial de incrementar la presión arterial. Estos no han sido estudiados como corresponde, mientras que la mayoría de estas condiciones responde a IMAOs. Si RIMAs son efectivos en estos desórdenes, ellos probablemente ayudarían a conseguir un mayor uso que IMAOs porque son más seguros y causan menos efectos colaterales (35). Fluoxetina Estudios aleatorizados y controlados con placebo demuestran la eficacia de fluoxetina en el manejo de la impulsividad y la agresividad, así como una mejoría global. Además se encontró mejoría en la agresividad e irritabilidad, independientemente de la mejoría en los síntomas de ansiedad o depresión. En un estudio prospectivo, no ciego de 12 semanas de duración con fluoxetina en el que participaron veintidós pacientes que cumplían los criterios de TLP o trastorno esquizotípico de la personalidad o ambos hubo reducciones significativas en la auto-lesión y en las puntuaciones en la gravedad de los síntomas, independientemente del diagnóstico (36). Un estudio doble ciego, de fluoxetina controlado con placebo se llevó a cabo en 40 individuos con trastornos de la personalidad con historias actuales de conducta agresiva-impulsiva e irritabilidad. Se descartó depresión mayor, bipolaridad o esquizofrenia. Se encontró que la fluoxetina, pero no el placebo, ha dado lugar a una sostenida reducción de las puntuaciones en las escalas de irritabilidad y agresión. La fluoxetina también fue superior al placebo en la proporción de respondedores en la escala de Impresión Global Clínica y en la de evaluación de mejora (37). En un ensayo preliminar, 5 pacientes con TLP con síntomas severos, resistentes a fenelzina y neurolépticos fueron tratados abiertamente con fluoxetina 20 a 40 mg. por 8 semanas. Los hallazgos de este trabajo sugieren eficacia de fluoxetina en el tratamiento de síntomas depresivos e impulsivos o refractarios con TLP. Los hallazgos fueron mixtos en lo concerniente a la eficacia de fluoxetina en el tratamiento de la hostilidad y síntomas psicóticos de pacientes con TLP y no se encontró evidencia de efectividad en el tratamiento, de ansiedad, ansiedad fóbica o sensibilidad interpersonal de pacientes con TLP (38) (39). En otro estudio, 12 pacientes con TLP en los que se descartó depresión mayor fueron tratados con fluoxetina, todos los pacientes mejoraron y el 75% mostró mucha mejoría, el tratamiento fue generalmente bien tolerado y la mejoría se mantuvo, con tratamiento continuo, durante seis meses (40). Fluvoxamina En un estudio controlado con placebo utilizando el IRSS fluvoxamina en 38 pacientes femeninas con TLP no esquizofrénicas ni bipolares; fluvoxamina mostró mejorías significativas en los cambios rápidos del humor pero no en la impulsividad y agresividad (41). Sertralina y Citalopram Los estudios indican que sertralina y citalopram, utilizados en pacientes deprimidos, producen cambios significativos en la dirección de la normalización en las escalas de personalidad, independientemente de las mejoras observadas en los síntomas depresivos (42) (43). Paroxetina En un estudio doble ciego con paroxetina 20 mg/día contra placebo durante 4 semanas, se demostró que paroxetina en comparación con el placebo, reduce los índices de hostilidad a través de una disminución más general en el afecto negativo, sin embargo, no alteró los índices de afecto positivo. Además, la administración de paroxetina aumentó un índice de comportamiento de afiliación social. Los cambios tanto en el afecto negativo y el comportamiento de afiliación se relacionaron significativamente con los niveles de paroxetina en el plasma de los voluntarios (44). Un número reducido de sitios transportadores de serotonina (5HT) en las plaquetas, es considerado como indicador de historia de vida agresiva en pacientes con TLP. Pacientes con esta alteración mejoraron tratados con paroxetina (Coccaro, Kavoussi, Sheline, Lish, & Csernansky 1996) (Knutson, Wolkowitz, Cole, et al. 1998) (2). Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la participación serotoninérgica en el comportamiento suicida impulsivo es mediada por la relación entre la función serotoninérgica y impulsividad como rasgo de la personalidad. Otros rasgos de personalidad límite relevantes para el comportamiento suicida recurrente, en particular, sentimientos crónicos de vacío, aparecen también relacionadas con las medidas serotoninérgicas (45) (46) (47). Venlafaxina Numerosos estudios han indicado que los IRSS son efectivos en reducir la signosintomatología que acompaña al TLP. Los IRSS se han mostrado eficaces en reducir las automutilaciones, suicidabilidad, inestabilidad afectiva, ira, impulsividad, psicosis y obsesividad. Fluoxetina y sertralina han mostrado ser eficaces en ensayos clínicos, aunque ningún IRSS en particular ha emergido como tratamiento de elección. Individuos que no responden a un IRSS luego responden a otro. Los datos presentados por Markovitz y Wagner indican que venlafaxina es efectiva en el tratamiento del TLP como una intervención inicial y puede beneficiar a aquellos individuos para quienes el tratamiento con fluoxetina o sertralina ha fallado (48) (49). Estabilizadores del ánimo Litio El estabilizador del ánimo litio ha sido el tratamiento farma- 32 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:67, Abril 2011 cológico estándar para el trastorno bipolar por más de 60 años. Su introducción dio lugar a una mejora inmediata en los resultados para muchos pacientes que sufren de esta enfermedad cuyas opciones de tratamiento eran, hasta ese momento, bastante sombrías. El litio fue eficaz en el tratamiento de episodios agudos maníacos y depresivos, así como en la reducción de la recurrencia de episodios de estado de ánimo y en reducir al mínimo el riesgo de comportamientos suicidas (50). El litio ganó notoriedad debido a su acción sobre la serotonina, como agente potencialmente útil en la conducta agresivo violenta en criminales institucionalizados. Produciría una postergación reflexiva entre el impulso agresivo y la acción física. La labilidad emocional se ha constituido en el síntoma capital para el tratamiento con litio (2). Dada la eficacia ampliamente documentada de carbonato de litio, en el tratamiento del trastorno bipolar, también se consideró que podría ser un fármaco útil en el tratamiento del TLP. Un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado comparó litio con desipramina en 17 pacientes con TLP. Todos los pacientes tomaron litio durante 6 semanas (dosis media = 985,7 mg / día) y recibieron psicoterapia concurrente. Ninguno de los dos fármacos demostró diferencias respecto al placebo, en la mejoría del estado de ánimo. Los autores observaron que los terapeutas fueron favorablemente impresionados por la disminución de la impulsividad en el ensayo con litio, sin embargo, esta mejora no fue plenamente apreciada por los pacientes (1). En un estudio, realizado en Dinamarca a nivel nacional con todos los pacientes tratados con litio, para el trastorno bipolar, se encontró que el tratamiento continuo con litio se asoció con riesgo reducido de suicidio sin importar el sexo y la edad (51) (52). Incluso hay estudios que demuestran que la tasa de suicidio es más baja entre los pacientes con trastorno bipolar tratados con litio que entre los pacientes tratados con valproato (51) (53). Aunque el litio puede resultar un tratamiento eficaz para la agresividad impulsiva, no es aconsejable por las dificultades de manejo y el riesgo de toxicidad en caso de sobreingesta (1). Carbamazepina La eficacia de la carbamazepina ha sido estudiada en el ensayo cruzado de Gardner y Cowdry (1986) doble ciego y controlada con placebo, de seis semanas de duración. Carbamazepina a dosis promedio de 820 mg/día demostró eficacia, significativamente mayor que el placebo, en la mejoría del descontrol conductual en 11 mujeres con TLP (54). Ácido Valproico Con ácido valproico se han realizado varios estudios que sugieren su posible eficacia en el tratamiento de pacientes con TLP. En un estudio doble ciego controlado con placebo, de12 semanas de duración y con una muestra de 52 pacientes con TLP Hollander et al. obtuvieron mejorías significativas en la impulsividad-agresividad, pero no en la inestabilidad afectiva (55). En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que participaron pacientes con agresividad y que cumplían los criterios DSM, cuarta edición texto revisado, para el trastorno de personalidad Cluster B, trastorno explosivo intermitente, o el trastorno de estrés postraumático se administró aleatoriamente a valproato de sodio (rango de dosis 500 a 2250 mg/día) o placebo durante 12 semanas. En los datos de los pacientes con trastornos de la personalidad del Cluster B se pudieron establecer diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento con valproato en las escalas de agresión, incluyendo la impulsividad, impulsividad verbal y asalto contra objetos, así como de la irritabilidad, y la gravedad clínica global. También se observó que el 17% de los pacientes en el grupo de valproato, interrumpieron prematuramente el tratamiento a causa de eventos adversos, en comparación con el 3% de pacientes en el grupo placebo (55) (56). Más recientemente un estudio evaluó la eficacia y la tolerabilidad de divalproato ER de liberación prolongada en 20 pacientes ambulatorios (siete mujeres y trece varones adultos) con diagnóstico de TLP durante 12 semanas de ensayo abierto. El tratamiento fue asociado con una mejoría estadísticamente significativa en la impresión global clínica, la agresión manifiesta e irritabilidad. No hubo disminución significativa en la labilidad afectiva o en la disociación. Uno de los participantes abandonó el tratamiento debido a eventos adversos (57). Lamotrigina Con la aparición de nuevos anticonvulsivantes, se sugirió el posible beneficio del tratamiento con lamotrigina. En 2005 se realizó un ensayo clínico con lamotrigina doble ciego y controlado con placebo durante ocho semanas en 27 pacientes mujeres con TLP; se encontró una mejoría con lamotrigina en los síntomas de irritabilidad y hostilidad. Para valorar la eficacia a largo plazo de lamotrigina en el tratamiento de la agresión en mujeres con TLP, se llevó a cabo un seguimiento de 18 meses en aquellos pacientes, (tratados con lamotrigina: n = 18; grupo placebo: n = 9) los cuales fueron testeados cada seis meses. Cambios significativos en la irritabilidad y hostilidad se observaron en los sujetos tratados con lamotrigina. Todos los sujetos toleraron lamotrigina relativamente bien (58). Con el objetivo de evaluar el uso de lamotrigina para tratar los síntomas de la inestabilidad afectiva en pacientes con TLP. Se llevó a cabo una revisión de 13 pacientes tratados con lamotrigina en la práctica privada durante el período de 2003-2004. Los pacientes fueron incluidos en el análisis si daban un diagnóstico clínico de TLP definido en DSM, Cuarta Edición, Texto Revisado. Los pacientes habían sido tratados con lamotrigina como monoterapia o terapia adyuvante, en una dosis que van de 50-200 mg / día, y habían seguido tomando lamotrigina durante al menos 3 meses. Todos los pacientes eran de sexo femenino, 19-43 años de edad. Se observó una mejoría en la impresión global clínica. Todos, excepto un paciente, informaron disminución de los síntomas de inestabilidad afectiva durante el tratamiento con lamotrigina. Los pacientes que recibieron psicoterapia reportaron una mayor capacidad para hacer frente a los problemas de relación interpersonales, lo que contribuyó a la mejora de resultados. El efecto de la lamotrigina sobre las condiciones de comorbilidad no se valoró (59). Topiramato En un estudio doble ciego realizado con el propósito de comparar la eficacia y seguridad de topiramato versus placebo en el tratamiento de la agresión, en 39 mujeres con criterio diagnóstico de TLP, se administraron dosis de hasta 250 mg/día de topiramato durante 8 semanas. Topiramato EDITORIAL SCIENS // 33

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