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Psicofarmacología 67

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Pablo Sebastián

Dr. Pablo Sebastián Cuevas y hostilidad, así como una mejoría en el funcionamiento global. En ninguno de los pacientes se observaron síntomas de trastornos motores (79). Aripiprazol Se ha publicado un ensayo clínico con aripiprazol, un antipsicótico agonista parcial de los receptores de dopamina D2 y de serotonina 5-HT1A y antagonista de receptores 5-HT2A. Se realizó un ensayo clínico de 8 semanas de duración controlado con placebo que involucró 52 pacientes (43 mujeres y 9 hombres) a dosis promedio de 15 mg / día de aripiprazol. Se observó una mejoría tanto del funcionamiento global como de síntomas afectivos, psicóticos y de impulsividad y agresividad. Los efectos secundarios fueron dolor de cabeza, insomnio, náuseas, adormecimiento, estreñimiento y ansiedad. Posteriormente se publicó un estudio de continuación de 18 meses donde se objetiva una persistencia de la mejoría con el tratamiento de mantenimiento con aripiprazol (80) (81). Quetiapina Escasos datos están disponibles en el uso de quetiapina en el tratamiento de este trastorno. En un estudio abierto cuyo objetivo fue investigar la eficacia y tolerabilidad de quetiapina en pacientes con TLP, catorce pacientes ambulatorios con diagnóstico de TLP fueron tratadas durante 12 semanas con quetiapina a dosis de 200-400 mg/día (dosis promedio 309.09 mg/día). Once pacientes completaron el estudio, tres abandonaron debido a la excesiva somnolencia o incumplimiento. Se encontraron cambios significativos en la impresión global clínica, ansiedad, estallidos de ira e impulsividad así como mejoría en el funcionamiento social y ocupacional. Los efectos adversos reportados fueron somnolencia, sequedad en la boca y mareos. En otro estudio abierto, de 12 semanas de duración que tuvo como objetivo investigar la eficacia de quetiapina para impulsividad y una amplia gama de síntomas afectivos en TLP, se incluyeron cuarenta y un pacientes ambulatorios (34 mujeres y 7 hombres); con una media de edad de 27,0 años. Quetiapina se administró a dosis variable (gama de 100-800 mg/día), 32 pacientes completaron la valoración. Se observó disminución considerable en la impulsividad, hostilidad, labilidad afectiva, depresión e ira. Estos resultados sugieren que quetiapina puede ser eficaz en el tratamiento de la impulsividad y los síntomas afectivos en bpd (82). De igual modo, un estudio abierto de 12 semanas de duración, evaluó la eficacia y seguridad de la quetiapina en pacientes con TLP. Veintitrés pacientes ambulatorios con TLP completaron el estudio La dosis media diaria de quetiapina de 251 mg, (rango de 175 a 400) fue bien tolerada. La impulsividad fue significativamente mejorada por la quetiapina, al igual que la hostilidad, depresión, ansiedad y el funcionamiento social y global. En el subgrupo pequeño de pacientes con síntomas psicóticos, hubo una reducción significativa de estos síntomas (83). Existen también reportes preliminares de casos aislados tratados en monoterapia con quetiapina en pacientes de sexo femenino con diagnóstico de TLP y comportamientos graves de automutilación que resultaron en una notable mejora del comportamiento impulsivo y, con el tiempo, en el funcionamiento general (84). Ziprasidona En un estudio doble ciego, controlado con placebo, de 12 semanas de duración se evaluó la eficacia y la tolerabilidad de ziprasidona en el tratamiento de pacientes adultos con TLP. Se incluyeron 61 pacientes con TLP y la dosis diaria media utilizada de ziprasidona fue 84.1 mg/día. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en ansiedad, ni en síntomas depresivos, psicóticos, o impulsivos. Este estudio no pudo mostrar un efecto significativo de ziprasidona en pacientes con TLP. No se observaron efectos adversos graves (85). Otros tratamientos Ácido Omega 3 En un estudio doble ciego, de 8 semanas de duración que comparó la eficacia de ácido etil-eicosapentaenoico (E-EPA) y placebo en el tratamiento de sujetos femeninos con TLP. Participaron 30 mujeres de entre 18 y 40 años (promedio 26,3) con TLP. El 90% de los pacientes de ambos grupos completaron las 8 semanas de la prueba y no se produjeron efectos adversos clínicamente relevantes. Los análisis de resultados mostraron que el ácido E-EPA es superior al placebo en la disminución de la agresión, así como de la gravedad de los síntomas depresivos y que por lo tanto el tratamiento con ácido E-EPA puede ser una forma segura y eficaz de monoterapia para las mujeres con TLP (86). Naltrexona La naltrexona es un antagonista opiáceo considerado puro, ya que bloquea los efectos de los opiáceos por unión competitiva a los receptores opiáceos. En dosis bajas, la naltrexona se une a los receptores mu en el SNC. En dosis más altas, se une a los receptores kappa y delta opioides, que pueden modificar los receptores opioides mu, resultando en una pérdida o disminución en efecto. La mayoría de los estudios de los bloqueadores de los opiáceos evaluó el cambio en el comportamiento autodestructivo e impulsividad en semanas en lugar de meses o años. Dos estudios han demostrado que un subgrupo de individuos siguen mejorando con el tratamiento a largo plazo. Aunque hepatotoxicidad es un efecto adverso potencial del tratamiento con naltrexona, los resultados de las pruebas de función hepática se han mantenido dentro de los límites normales (2) (87). A pesar de los prometedores pocos informes de casos clínicos, éstos son muy preliminares, y no hay pruebas claras de un buen control de los ensayos, que indiquen que los antagonistas de los opiáceos son eficaces en la reducción de conductas autolesivas entre los pacientes con TLP. En los informes publicados, la dosis típica de la naltrexona fue de 50 mg / día. No hay indicación en la literatura de límite de tiempo para el tratamiento, pero es probable que el efecto se invierta cuando se detiene la medicación (1). Fenómenos disociativos, son comunes en pacientes con TLP. Aunque los síntomas disociativos pueden ser graves y pueden interferir con la psicoterapia, no hay farmacoterapia establecida para estos síntomas. En un estudio abierto, con 13 pacientes femeninas con diagnóstico de TLP y que habían experimentado prominentes fenómenos disociativos, se administró naltrexona en dosis de 25 a 100 mg/día, durante al menos 2 semanas. La mayoría de los pacientes informaron de una disminución en el número medio de síntomas disociativos. Estas observaciones apoyan la hipótesis de que un aumento de la actividad del sistema opioide contribuye a sín- 36 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 11:67, Abril 2011 tomas disociativos, incluyendo escenas retrospectivas, en el TLP y sugieren que estos síntomas pueden responder al tratamiento con antagonistas opiáceos (88). Autolesiones y riesgo suicida En este período de preocupación por los crecientes costos de atención médica y restricciones en la financiación pública, las poblaciones de pacientes que utilizan grandes cantidades de recursos públicos son de interés particular. Una de las poblaciones con más alto porcentaje de uso del servicio de urgencias en hospitales psiquiátricos, son las personas con TLP. La importancia de esto se ve magnificada por la gravedad y cronicidad del TLP (89). El TLP es un problema grave de salud pública, se asocia con altos niveles de utilización de servicios de salud mental, un importante grado de deterioro psicosocial y una alta tasa de suicidio (10%) (89) (90) (91). El paciente con TLP presenta síntomas estables en el tiempo como los sentimientos crónicos de vacío o la dificultad para tolerar la soledad. Estos pacientes no es frecuente que consulten a los servicios de psiquiatría por estos motivos y pueden tener un funcionamiento relativamente aceptable durante largos períodos de tiempo, especialmente si las condiciones del entorno ofrecen estabilidad. Sin embargo, ante acontecimientos ambientales negativos como los conflictos interpersonales fracasan los mecanismos de resolución de problemas, aparecen crisis intensas y demandas de asistencia psiquiátrica urgente (1) (92). Las personas con TLP a menudo tienen una fuerte sensibilidad a los acontecimientos vitales negativos, especialmente en las relaciones interpersonales, como en las relaciones rotas o conflictos, y ellos a menudo experimentan un empeoramiento significativo de síntomas de estrés. Las reacciones emocionales son más rápidas y son generalmente más fuertes que en otras personas y además tardan más tiempo en volver a un estado de ánimo neutro (93). Esta elevada reactividad se suele manifestar con ánimo disfórico, ansiedad, gestos autolíticos, episodios de ira y agresividad y clínica psicótica autolimitada (1) (92). Amenazas suicidas recurrentes, gestos o comportamiento o automutilación son comunes en los pacientes que sufren de TLP. Sin embargo, a pesar de sus similitudes, el comportamiento de automutilación difiere de intentos de suicidio por la falta de intenciones suicidas sistemáticas (90). La mayoría coincide en que el TLP se desarrolla en una interacción entre los factores de vulnerabilidad genética y otras experiencias adversas de la infancia. El blanco principal del TLP ha sido el abuso sexual, pero hoy en día, también hay una mayor conciencia de que la comunicación emocional interrumpida y perjudicial entre los niños y las personas adultas también influye como factores de riesgo (93) (94). Los estudios longitudinales realizados durante largos períodos de tiempo indican ahora que las relaciones entre padres e hijos se caracterizan por el apego perturbado, la mala calidad de atención y un trauma significativo, confieren riesgo para el desarrollo de síntomas límite en la edad adulta, de este modo, un entorno familiar caracterizado por invalidar las transacciones recíprocas entre un niño difícil y un cuidador ineficaz refuerza las manifestaciones emocionales intensas al mismo tiempo que no tolera la comunicación de tales emociones etiquetándolas como injustificadas o inapropiadas. Como consecuencia, el hijo tiene dificultades con la expresión adecuada de emociones y en su lugar, oscila entre los extremos de inestabilidad e inhibición (95). Los factores de personalidad más frecuentemente implicados en las lesiones autoinflingidas no suicidas serían por un lado la emocionalidad negativa; por ejemplo, ira, miedo, ansiedad, tristeza, frustración y malestar. Por otro lado, problemas en el manejo de las habilidades emocionales. Los estudios han demostrado dificultad en reconocer, expresar y mantener las emociones y sentimientos. A menudo, los pacientes describen la sensación de irrealidad justo antes de la lesión, y esto se entiende como un distanciamiento o disociación de los sentimientos. Los pacientes se autocritican y expresan a menudo el odio hacia sí mismos (96). En un estudio prospectivo 621 individuos entre 18 y 45 años fueron seguidos durante 2 años con repetidas evaluaciones estructuradas que incluyeron evaluaciones de tendencias suicidas. Se encontró que la inestabilidad afectiva, alteración de la identidad y la impulsividad predijeron significativamente los comportamientos suicidas. Sin embargo, sólo la inestabilidad afectiva y el abuso sexual en la infancia se asociaron significativamente con la intención de morir (97). Hay pruebas de que la autoagresión deliberada es cada vez más frecuente en los últimos años. No está claro si la autolesión es más común en las mujeres que en los hombres. Cortar la piel parece ser la forma más común de la autoagresión deliberada, que ocurre en por lo menos el 70% de las personas que deliberadamente se dañan a sí mismos. Varios estudios han hallado una mayor tasa de autolesiones en los individuos más jóvenes y la edad de aparición suele estar entre los 14 y 24 años (98). La experiencia clínica y la investigación reciente sugieren que la conducta autolesiva con o sin intento de suicidio en pacientes con TLP debe ser entendida y tratada de forma diferente (96) (99). Una mejor comprensión de autoagresión deliberada es importante para la gestión eficaz de este comportamiento (98). Bases biológicas Alteraciones genéticas Los pacientes con TLP se caracterizan a menudo por los altos niveles de impulsividad y agresión, los cuales se han vinculado a la disfunción serotoninérgica. Así, los genes relacionados con el sistema de la serotonina son los genes candidatos potenciales. De los varios genes relacionados con la serotonina estudiados hasta ahora en relación con TLP, uno de los genes más prometedores es el triptófano hidroxilasa 1 (TPH1). Triptófano hidroxilasa es la enzima limitante en la vía metabólica de serotonina, y es responsable de catalizar la conversión de triptófano en 5-hidroxitriptófano. Se ha encontrado que los pacientes con TLP tenían más probabilidades de tener al menos un alelo A en comparación con los controles sanos. Este hallazgo es consistente con la investigación reciente que ha vinculado este polimorfismo con TLP, o con comportamientos asociados con el trastorno. Si bien hay alguna evidencia preliminar de que polimorfismos de TPH1 están relacionados con TLP, no está claro si esta asociación se corresponde con las altas tasas de comportamiento suicida en este grupo de pacientes (100) (101). EDITORIAL SCIENS // 37

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