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Psicofarmacología 71

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 11:71, Noviembre 2011 é Sección ética Por el Profesor Doctor Luis Allegro El Hospital Universitario Me formé en la Facultad de Medicina de Rosario. El aprendizaje práctico y clínico lo efectué en el Hospital del Centenario que estaba anexo a la facultad. Dicho hospital tenía un gran prestigio porque en él se había desarrollado la cirugía en forma muy importante. La escuela de cirugía de Rosario había logrado un gran reconocimiento en el mundo médico. Sus maestros de la talla de Artemio Zeno, Tejerina Fotheringan, Alberto Baraldi, Rafael Babini, Bernardo Dell’Oro, Teodoro Fracassi y muchos otros, habían dado su nombre a salas de cirugía de varios hospitales europeos y rusos. El doctor Lelio Zeno fue pionero de la cirugía plástica y estética. En ese hospital se atendían pacientes que venían de todas partes del país. La asistencia era gratuita porque al paciente se le informaba que podía ser eventualmente estudiado por los estudiantes de medicina. Con esa condición se le brindaba una atención de excelencia totalmente gratuita. En esa época las universidades eran estatales y gratuitas. Las universidades privadas no se habían institucionalizado todavía, en nuestro país. Actualmente, existen en nuestro medio varios hospitales universitarios privados. Hasta donde llega mi conocimiento, dichos hospitales universitarios constituyen el lugar donde el estudiante de medicina efectúa su aprendizaje y su práctica médica. El incentivo para atraer al estudiante es que el aprendizaje que se efectúa en la institución X, va a ser con "salida laboral". Cada uno de estos hospitales universitarios está vinculado a una empresa de salud prepaga. Los pacientes provenientes de estas empresas de salud al ser atendidos en dichos hospitales, constituyen el "material ilustrativo" que es usado para el aprendizaje de esos futuros médicos. El tema ético que se plantea es que: 1) el paciente que paga por su atención, es utilizado como material de ilustración para que el aprendiz de médico efectúe su aprendizaje, y 2) el estudiante paga también por su aprendizaje. La institución recibe un doble pago. Justamente el problema ético surge porque en primer lugar no se le pide autorización al paciente para esta utilización docente. Ni siquiera se le informa. Generalmente el paciente está creyendo que está siendo atendido por un profesional ya capacitado. ¿Qué problemas surgen de esta situación? Puedo contar algunas anécdotas A un amigo mío que padecía de una estrechez uretral que le dificultaba la micción, se le indicó una uretrografía contrastada. Para esta práctica es necesario, primero inyectar en la uretra un líquido de contraste que es opaco a los rayos X, y luego obtener una radiografía de esa zona. La placa muestra la sombra del conducto uretral cuando la práctica ha sido bien realizada. Pero en este caso, como el aprendiz de médico inyectó el líquido fuera del conducto, el estudio fracasó. Esto ocasionó una pérdida de tiempo y un gasto inútil efectuado por el paciente que tuvo que pagar los materiales empleados. Esto significó que el paciente pagó por el aprendizaje en el aprendiz. El urólogo que había solicitado ese estudio se vio privado del mismo y tuvo que recurrir a otras técnicas, cosa que significó nuevos gastos y una pérdida de tiempo en el tratamiento. Otro paciente, también de mi conocimiento, a raíz de una hemorragia hemorroidal, tuvo que efectuarse una endoscopia anal. Es fácil imaginar la posición corporal en la que se realiza dicha práctica. Cuando ella se realizó, el paciente se encontró con que el médico responsable del estudio, estaba rodeado de cinco estudiantes observando el espectáculo. Al paciente no se le había informado, ni se le había pedido autorización para dicha mostración. A mí personalmente me ocurrió -al consultar a una otorrinolaringóloga de la prepaga a la que estoy afiliado- que justamente cuando yo estaba con la boca abierta y con el laringoscopio en posición, apareció un grupo de estudiantes que venían a completar la ilustración de la clase que había sido dictada por dicha colega. Le hice notar que no me había pedido autorización para usarme para su clase, pero la disculpa llegó tarde. Mi reflexión me lleva nuevamente a recordar a aquel Hospital del Centenario en el que con tanto respeto se le informaba sistemáticamente a cada paciente que su asistencia iba a ser gratuita a cambio de ser aprovechada para el aprendizaje de los nuevos médicos. Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. EDITORIAL SCIENS // 7

Psicofarmacología 11:71, Noviembre 2011 Prof. Dr. Luis María Zieher Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología, 1 era Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Investigador Principal del CONICET. Director y Profesor Estable, Maestría en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro (UF). Presidente Honorario y Miembro del Consejo Asesor Permanente, Asociación de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA). Fecha de recepción: 29 de septiembre de 2011 Fecha de aceptación: 7 de noviembre de 2011 Neurobiología de las adicciones y procesos de plasticidad involucrados The Neurobiology of Addiction and the Plasticity Processes Involved Resumen Las evidencias acumuladas en los últimos diez años, indican que las drogas de abuso pueden cooptar los mecanismos de plasticidad en circuitos cerebrales involucrados en las recompensas a reforzadores naturales (comida, bebida, sexo, etc), resultando en una forma patológica pero poderosa, de memoria y aprendizaje. El circuito involucra esencialmente, el sistema dopaminérgico mesolímbico (area tegmental ventral (VTA), nucleus accumbens (NAcc) y estructuras límbicas asociadas). La plasticidad sináptica en las áreas involucradas incide particularmente en la abstinencia, la recurrencia, la reincidencia y la pérdida del autocontrol. La ínsula y en particular, la ínsula anterior derecha, participa en las percepciones de los estados emocionales corporales que generan las urgencias de consumo y las saliencias de incentivos corporales. Esto se refleja en los estudios imagenológicos funcionales y se confirma por la pérdida del hábito al consumo de tabaco en los casos de lesiones cerebrales en éstas áreas específicas. Palabras clave Adicción – Circuitos – Área-tegmental-ventral – Núcleo accumbens – Plasticidad sináptica – Memoria – Aprendizaje – Abstinencia – Recurrencia – Reincidencia – Pérdida de autocontrol – Ínsula anterior – Consumo – Estudios imagenológicos. Abstract Evidence gathered during the past ten years demonstrates that drugs of abuse may co-opt plasticity mechanisms in brain circuits involved in the rewards to natural reinforcements (food, drink, sex, etc.), which results in a pathological but powerful form of memory and learning. The circuit basically involves the mesolimbic dopamine system (ventral tegmental area (VTA), the nucleus accumbens (NAcc) and associated limbic structures). The synaptic plasticity in the areas involved particularly impacts on abstinence, recurrence, recidivism and the loss of self-control. The insula, and the right anterior insula in particular, plays a role in the perceptions of the emotional states of the body that trigger the craving for consumption and the salience of body incentives. This is depicted in functional imaging studies and is demonstrated by the break of the habit of smoking in cases of brain injuries in these specific areas. Key words Addiction – Circuits – Ventral tegmental area – Nucleus accumbens – Synaptic plasticity – Memory – Learning – Abstinence – Recurrence – Recidivism – Loss of self-control – Anterior insula – Abuse – Imaging studies. Zieher, Luis María. “Neurobiología de las adicciones y procesos de plasticidad involucrados ”. Psicofarmacología 2011;71:9-14 Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 9

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