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Psicofarmacología 73

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Guillermo Delmonte

Dr. Guillermo Delmonte El tratamiento de los trastornos demenciales por enfermedad de Parkinson (EP), no se remite sólo al plano de la administración de fármacos para el propio cuadro de demencia, y para la enfermedad de Parkinson, sino también a la búsqueda de otros objetivos terapéuticos. Y estos son, básicamente cuatro: manejo de los trastornos conductuales, lentificación de la evolución del deterioro neurocognitivo, mejoría de los trastornos cognitivos, con la idea de postergar la aparición de síntomas propios de la demencia y de la enfermedad de Parkinson y por ende del mayor deterioro del paciente, tanto funcional, como en la calidad de vida, y retrasar la evolución de la enfermedad de base (EP). Los trastornos conductuales, neuropsiquiátricos de las demencias Los trastornos de la conducta son varios y variados en su presentación dentro de un cuadro de demencia por enfermedad de Parkinson: 1) Trastornos en la esfera afectiva, depresión – Manía o hipomanía 2) Trastornos de ansiedad y alteraciones del sueño. 3) Trastornos psicóticos. 4) Delirium. Los diferentes trastornos conductuales requieren de una adecuada evaluación médica para su apropiado tratamiento, que puede ser no farmacológico como farmacológico dependiendo del caso, y se complementan en caso de la necesidad de tener que utilizar ambos. En estos cuadros de presencia de síntomas conductuales en pacientes con demencia y enfermedad de Parkinson, el tratamiento de estos apunta a varios objetivos, como ser: prolongar la autonomía funcional, reforzar la autoestima, reforzar las actividades placenteras, mantener el bienestar del paciente, mantener la capacidad de comunicación del paciente, mantener la capacidad de realizar tareas sencillas de la vida cotidiana. Los tratamientos no farmacológicos son, neurorehabilitación, terapia ocupacional, terapia física, estimulación neurocognitiva, y terapia foniátrica. En cuanto a la aplicación de tratamientos farmacológicos han de tenerse en cuenta algunos aspectos, como ser la edad del paciente ya que los tratamientos de los trastornos conductuales difieren en cuanto a su prescripción entre los adultos jóvenes y los de mayor edad, ya que éstos presentan una serie de cambios fisiológicos que modifican las respuestas a los fármacos. Han de tenerse presentes los efectos sobre la función cardíaca, sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), la función renal, y hepática, y los cambios farmacocinéticos y farmadinámicos (X3). Los trastornos depresivos están incluidos dentro de los trastornos afectivos que pueden presentar los pacientes con enfermedad de Parkinson. Se deben, en parte, a una alteración entre los sistemas dopaminérgicos prefrontales y límbicos y que afectan a los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico que conectan los ganglios de la base con el sistema límbico. Los trastornos de depresión son los más frecuentes, dentro de la enfermedad de Parkinson, con una prevalencia de alrededor del 40 % (1). Está demostrado que la depresión mayor es un factor de riesgo para una progresión acelerada de la enfermedad de Parkinson (4). Los pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia presentan una mayor prevalencia de depresión que los portadores de enfermedad de Alzheimer (5), por lo que la aparición de demencia en el Parkinson constituye un factor de riesgo adicional para el desarrollo de depresión. El comienzo temprano de la enfermedad de Parkinson, sexo femenino, prominencia de signos de lateralización derecha, son factores de riesgo de mayor incidencia para presentar depresión asociada a enfermedad de Parkinson, junto con bradicinesia, y dificultades en la marcha (X1), también una duración prolongada de la enfermedad de base (EP) es un factor de riesgo en la aparición de depresión. Son conocidos los cambios bruscos y las fluctuaciones en el estado de ánimo relacionados con la actividad motora, observándose una mejoría en el ánimo en los periodos off a diferencia de los periodos on de la patología (X2). Estos síntomas de depresión suelen enmascararse por la superposición de síntomas de déficit cognitivo, en etapas más avanzadas de la demencia. En un porcentaje elevado 30%, los trastornos depresivos aparecen mucho antes que los síntomas motores propios de la enfermedad de Parkinson, como estableciendo una condición premórbida y pueden acompañar a lo largo de toda la enfermedad. Los pacientes con enfermedad de Parkinson, y que no presentan un cuadro de depresión pueden presentar alteraciones en el sueño, una disminución de cierta capacidad de autorregularse, con cierta pérdida de independencia, alteraciones en el tono de la voz, lo que puede llevar al profesional médico a confundir con un cuadro de depresión. Los médicos pueden confundir bradiquinesia, retardo psicomotor, hipomimia, apatía con depresión pudiendo el paciente, igualmente, presentar un trastorno afectivo de depresión. El comienzo temprano de la enfermedad de Parkinson constituye un factor de riesgo para la aparición de depresión, al igual que la duración prolongada de la enfermedad de base (EP). De lo anterior, surge que el correcto diagnóstico de depresión dentro de una enfermedad de Parkinson puede ser dificultoso o no reconocido y, por ende, puede llevar a un pronóstico más desfavorable en la evolución con el consiguiente deterioro neurocognitivo y funcional progresivo para el paciente. Tratamiento de la depresión en pacientes con demencia por enfermedad de Parkinson Es sabido que con el progreso a través del tiempo de la enfermedad de Parkinson, la probabilidad de la aparición de un cuadro de demencia se incrementa en un 20 % y llegando al 40 % en personas mayores a 70 años (3), con la consiguiente complicación de la propia enfermedad (2). La aparición de demencia en un paciente con enfermedad de Parkinson 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:73, Abril 2012 aumenta la posibilidad de presentar un trastorno de depresión, como así también la depresión en un paciente con enfermedad de Parkinson incrementa la aparición de un cuadro de demencia. La primera medida es revisar la medicación anti parkinsoniana para su optimización, ya que una insuficiente medicación puede llevar al paciente a presentar cierta incapacidad psicomotora, produciendo un desánimo. También un exceso o una alteración en los tiempos de la administración de la medicación anti parkinsoniana puede producir psicosis, agitación, alteraciones del sueño, alucinaciones. Los psicofármacos antidepresivos suelen ser efectivos para el tratamiento de la depresión en un cuadro de demencia por enfermedad de Parkinson. Se pueden administrar antidepresivos tricíclicos (TCA) con actividad antidepresiva probada, pero han de tomarse precauciones por los efectos anticolinérgicos que estos presentan, pudiendo incrementar fallas en la memoria, delirios, estados confucionales, delirium, además de otros problemas de índole no neuropsiquiátrico como glaucoma, retención urinaria, constipación. Los ISRS se han mostrado efectivos en el tratamiento de la depresión en la enfermedad de Parkinson con la ventaja de presentar menores efectos adversos que los TCA. No existe a la fecha un criterio único sobre cuál de los diferentes ISRS es más efectivo y seguro en el manejo de la depresión dentro de un paciente con enfermedad de Parkinson y demencia. Es importante en esta cuestión evaluar el conjunto de medicamentos que está recibiendo el paciente y por ende, sus interacciones farmacológicas. En este sentido, tratándose generalmente de paciente con enfermedad de Parkinson de edad avanzada, una buena elección de antidepresivo ISRS podría ser el Escitalopram, por su baja interacción farmacológica, siendo la paroxetina el ISRS que presenta mayor interacción farmacológica y la fluoxetina la vida media más larga. La sertralina es el ISRS más estudiado en depresión y enfermedad de Parkinson, con y sin demencia, ya que presenta una vida media más corta que los demás ISRS, además de atribuírsele una especial afinidad por el sitio de captura de la dopamina, al inhibir al transportador de dopamina (DAT) (9) y por estas razones lo torna un fármaco con menor incidencia en poder provocar desórdenes del movimiento y otros síntomas extrapiramidales. Igualmente, existen pocas evidencias para soportar esta indicación ya que se han reportado casos de parkinsonismo inducidos por sertralina (8). La venlafaxina y también la desvenlafaxina (ATD - DUALES) inhibores de la recaptura de serotonina y noradrenalina, se han administrado en las depresiones de pacientes con Parkinson con buenos resultados, tomando las precauciones en relación a la posibilidad de que puedan aumentar la presión arterial, tanto sistólica como la diastólica, pero faltan estudios. Estos dos últimos grupos de antidepresivos, los ISRS y los duales, si bien son fármacos más utilizados en la depresión en pacientes con enfermedad de Parkinson, por la menor probabilidad de presentar efectos adversos, hay que tener presente la posibilidad de que puedan incrementar los síntomas de extrapiramidales (SEP) aunque son infrecuentes, siendo la acatisia el más frecuente, seguidos de distonía, parkinsonismo, disquinesias tardías. En un porcentaje del 50 % de los casos, estos pacientes recibían medicación asociada capaz de producir síntomas extrapiramidales (8). En pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con ISRS se han descripto en algunos casos agravamiento de los síntomas extrapiramidales. Los síntomas extrapiramidales producidos por estos dos grupos de fármacos ATD, probablemente estén ligados a la acción agonista serotoninérgica inhibidora que presentan sobre la vía dopaminérgica (6). Así y todo no debe descartarse el uso de estos fármacos en el tratamiento de la depresión en los cuadros de demencia asociada a enfermedad de Parkinson, sobre todo, en cuadros donde la demencia sea leve o moderado. Teniendo en cuenta lo establecido anteriormente en cuanto a un pronóstico más negativo, cuando se asocia depresión a demencia en enfermedad de Parkinson. Fármacos antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) De este grupo la selegilina es actualmente el más utilizado, es una molécula inhibidora irreversible, y selectiva de la MAO-B aumentando la transmisión dopaminérgica a nivel central. Está indicado en la enfermedad de Parkinson no tanto para los cuadros de depresión si no para el tratamiento de la EP, como monoterapia en estadios iniciales de la enfermedad o asociado a levodopa. En este último caso se ha de reducir en un 30% la dosis de levodopa. La dosis es de 10 mg/día, en una toma matinal, y existe una forma de administrar selegilina transdérmica evitando la absorción gastrointestinal y el primer paso metabólico, debe recordarse que en general, se trata de pacientes añosos y polimedicados con el consiguiente riesgo de interacciones farmacológicas. La selegilina en la dosis prescripta (10mg/día) para enfermedad de Parkinson no ha mostrado efectividad en el tratamiento de la depresión asociada a dicha enfermedad, sin embargo, puede mejor la timia por el efecto aumentador de la dopamina central mejorando los síntomas propios de la enfermedad, dándole al paciente una mejoría en su rendimiento. Debe tenerse mucho cuidado en asociar la selegilina con otros antidepresivos, ISRS, duales, TCA, otros IMAO, también con drogas simpaticomiméticos (descongestivos nasales, hipertensores, psicoestimulantes, y depresores del SNC). Si bien la selegilina es un inhibidor de la MAO-B siendo menos probable la presentación del síndrome serotoninérgico ya que esto puede ocurrir con IMAO-A, igualmente no está recomendada su asociación con otros fármacos antidepresivos. En caso de que el paciente con un cuadro de EDITORIAL SCIENS // 25

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