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Psicofarmacología 73

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Guillermo Delmonte

Dr. Guillermo Delmonte posible mecanismo de sinergia en cuanto a la posibilidad de poder producir agranulositosis, así y todo su asociación disminuye la concentración de clozapina en un 50%, al igual que el fenobarbital disminuye en un 30-40 % la concentración de clozapina por inducción de la isoenzima CYP1A2, CYP3A4. El ciprofloxacino por inhibición del CYP1A2 aumenta los niveles séricos de clozapina. El tabaco, el omeprazol y la rifampicina disminuyen los niveles plasmáticos de clozapina por inducción del CYP1A2. La cafeína aumenta la concentración sérica de clozapina por inhibición del CYP1A2. Aripiprazol: Este fármaco es metabolizado por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6. Se recomienda bajar la dosis cuando se asocian fármacos inhibidores de ambas isoenzimas y aumentar la dosis en caso de asociar fármacos que induzcan a ambas isoenzimas. Ziprasidona: un tercio es metabolizada por el CYP3A4, y los dos tercios restantes se metabolizan por medio de la aldehído-oxidasa. La asociación entre ziprasidona y fármacos inhibidores potentes del CYP3A4 no es aconsejable por que puede aumentar los niveles séricos de la ziprasidona, al igual que asociarla con fármacos (clorpromazina, tioridazina, droperidol, pimozida, quinidina, sotolol) que pueden alargar el intervalo QTc (37). Fármacos estabilizadores del estado de ánimo Valproato: El valproato aumenta los niveles séricos de lamotrigina por inhibición de la glucorinización. Aumenta los niveles plasmáticos de lorazepam por inhibición de su metabolismo, también aumenta los niveles en sangre de los antidepresivos, amitriptilina, nortriptilina., la fluoxetina puede aumentar la concentración de valproato. Aumenta hasta un 50 % la concentración de clorpromazina. El ácido acetilsalicílico y el naproxeno desplazan al valproato de su unión a proteínas plasmáticas. Lamotrigina: Es un fármaco que se puede asociar a varios antiepilépticos, (felbamato, pregabalina, gabapentina, topiramato, levetiracetam, oxcarbazepina) por su escasa influencia en la cinética de estos fármacos. La sertralina y el valproato de sodio inhiben el metabolismo de la lamotrigina aumentando sus niveles plasmáticos, y su vida media que llega a 60 horas, con los posibles efectos adversos que esto pueda ocasionar. La lamotrigina no presenta interacciones con el litio, y también carece de efectos sobre los niveles plasmáticos de la clozapina, risperidona, fluoxetina, trazodona, amitriptilina, bupropión, haloperidol y lorazepam, pero puede aumentar sin significación clínica los niveles séricos de olanzapina. Litio: El litio no presenta metabolismo, pero dado que los márgenes terapéuticos son estrechos, y están cercanos a los niveles tóxicos, y un elevado número de posibilidades de interacción farmacocinético y farmacodínamico, hay que prestar mucha atención. Si se va a aplicar TEC (terapia electroconvulsiva) hay que suspender el litio 48 hs antes de aplicar el TEC. Con la asociación de antipsicóticos de primera generación se han descripto neurotoxicidad farmacodinámica. Con los AINES salvo el ácido acetilsalicílico y el sulindaco, los demás modifican la concentración de litio (38). Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) Citalopram y escitalopram: ambos son metabolizados vía desmetilación por CYP 2C19, CYP 2D6 y CYP3A4, y son levemente inhibidores de la CYP2D6 por presentar varias vías metabólicas y son inhibidores débiles no presentan en general interacciones con otras drogas, convirtiéndola en fármacos muy seguros. Fluoxetina: La fluoxetina junto a su metabolito activo norfluoxetina, están metabolizadas por los sistemas enzimáticas hepáticos. Intervienen los CYP2C9, 2C19, 3A4, también ambos son potentes inhibidores de la CYP2D6, e inhibidores moderados ambos de los CYP1A2, 2B6, 2C9, 2C19, y 3ª4. Dado sus múltiples vías de metabolización los niveles plasmáticos de fluoxetina no se ven alterados por los diferentes inhibidores del sistema de isoenzimas P450. Ha de tenerse precaución con fármacos que utilizan el CYP2D6 ya que la fluoxetina y su metabolito activo norfluoxetina inhiben potentemente al CYP2D6. Paroxetina: No presenta metabolitos activos, y se metabolizan vía CYP2D6, y 3A4. La paroxetina es un potente inhibidor del CYP 2D6, y CYP2B6, y leve inhibidor del CYP 1A2, 2C9, 2C19, 3A4, hay que tener mucho cuidado con otros fármacos que se metabolicen por el CYP2D6 (ej.: quinidina, desipramina). Sertralina: Sertralina y su metabolito activo desmetilsertralina es metabolizado principalmente por el varias isoenzimas del sistema P450, CYP2D6, 2B6, 2C9, 2C19, y 3A4. La sertralina inhibe principalmente la CYP2D6 de manera dosis dependiente, por debajo de 100mg la inhibición es leve, y por arriba de 150 mg la inhibición es moderada a potente. La sertralina y su metabolito activo son también inhibidores moderados deL CYP 2C9, 2C19, y 3A4. También la sertralina parece ser un potente inhibidor de la glucorinización (UGT1A4), en este caso puede aumentar los niveles de lamotrigina pudiendo llevar a esta droga a niveles tóxicos. Antidepresivos duales Venlafaxina: La metabolización por el CYP2D6 de la venlafaxina produce un metabolito activo la o-desmetilvenlafaxina. Los fármacos inhibidores de la CYP2D6 como la quinidi- 32 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 12:73, Abril 2012 na, paroxetina, fluoxetina, bupropión, difenhidramina, pueden aumentar la concentración plasmática de venlafaxina. Como un débil inhibidor de la CYP2D6 la venlafaxina puede aumentar la concentración de imipramina, desipramina, haloperidol, y risperidona. Otros antidepresivos Bupropión: primariamente el bupropión es metabolizado principalmente por el CYP 2B6 y en menor medida por el CYP1A2, 2A6, 2C9, 2E1, 3A4 y por glucorinización. El bupropión es un débil inhibidor del CYP 2D6 y puede aumentar la concentración plasmática de venlafaxina, nortriptilina y la paroxetina y sertralina como que inhiben al CYP2B6 pueden interactuar con el bupropión, pero no hay documentación clínica al respecto. La carbamazepina como inductor de varias isoenzimas del sistema P450 la administración conjunta de bupropión y carbamazepina pueden reducir la concentración plasmática de bupropión. Antidepresivos tricíclitos Ha de tenerse cuidado con la asociación de los antidepresivos tricíclicos, ya que estos son inhibidores de diferentes isoenzimas del sistema P450. El número de interacciones es extenso y hay numerosos reportes de diferentes interacciones farmacológicas. Dado que estos fármacos han quedado relegados a un segundo plano, ya que no suelen ser drogas de primera elección por sus efectos secundarios y por sus diferentes interacciones farmacológicas no nos vamos a extender en detalle acerca de cada uno de ellos. Benzodiazepinas Ampliamente usadas en un sin fin de enfermedades médicas, para simplificar se puede dividir en dos grupos principales: A) Triazolobenzodiazepina (midazolam, triazolam, alprazolam) su metabolización depende principalmente del CYP 3A4, y ha de tenerse cuidado con los inhibidores o inductores de esta isoenzima. B) Otras BDZ como diazepam, lorazepam, oxazepam, temazepam son metabolizadas por CYP1A1, 1A3, 1A9, 2B7, 2B15, y en menor medida por el CYP3A4, siendo por lo tanto, por su amplias vías de metabolización más seguras de poder evitar interacciones farmacológicas con significación clínica. Referencias bibliográficas 1. Poewe Luginger E. Neurology 52: 82-86, 2001. 1. Torack E.R. y Morris J.C. Arch.Neurol 45: 211-218, 1998. 2. Hughes TA, Ross HF, Musa S, et al. A 10 year study of the incidence of and factors predicting dementia in Parkinson’s disease. Neurology 54: 1596-1602, 2000. 2. Aarsland D, Anderson K, Larsen JP, et al: The rate of cognitive decline in Parkinson’s disease. Arch Neurology 61: 1906-1911, 2004. 3. Kaufman DM. Clinical Neurology for Psychiatrists; chapter 18, Saunders Elsevier, 2007. 4. Poewe W.H. y Wenning G.C. Ann.Neurol. 44 (supp) S-1-S9, 1998. 5. Starskein S.E, Sabe L, y Petracca G. J.Neurol Neurosurgery Psychiatry 61: 381-387, 1996. 6. Salazar Vallejo M, Peralta Rodrigo C, Pastor Ruiz FJ. Tratado de psicofarmacología, Bases y aplicaciones clínicas, Capítulo 48, Editorial Médica Panamericana, 2009. 7. Salazar Vallejo M, Peralta Rodrigo C, Pastor Ruiz FJ. Tratado de psicofarmacología, Bases y aplicaciones clínicas, capítulo 44, Editorial Médica Panamericana, 2009. 8. Gerber PE, Lynd LD, Leo RJ. Selective serotonin reuptake inhibitor induced movement disorders. Ann Pharmacotherapy 32(6): 692-8, 1998. 8. Aronson JK. Meyler`s side effects of Psychiatric Drugs, Elsevier, 2009. 9. Stahl SM. Stahl`s Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Application, Chapter 12, Cambridge University Press, 2008. 9. Hauser R.A.- y Zesiewicz T.A. Mov.Disord 12: 756-759, 1997. 9. Caley C.F. y Friedman H.F. J.Clin.Psychiat 53: 278-282, 2002. 10. Mangone CA, Allegri RF, Arizaga RL, Ollari JA. Demencia, Enfoque Multidisciplinario, Editorial Polemos, 2005. 11. Kaufman DM. Clinical Neurology for Psychiatrists; chapter 18, Saunders Elsevier, 2007. 12. Kaufman DM. Clinical Neurology for Psychiatrists; chapter 18, Saunders Elsevier, 2007. 13. Salazar Vallejo M, Peralta Rodrigo C, Pastor EDITORIAL SCIENS // 33

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