Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
Lucía Perissé
Lucía Perissé Introducción El topiramato es un antiepiléptico de la nueva generación. Se lo indica como monoterapia en el tratamiento de pacientes epilépticos recientemente diagnosticados adultos o niños; como tratamiento adyuvante para adultos y niños con crisis de inicio parcial o crisis tónico clónicas generalizadas; como terapia adyuvante en adultos y niños en el tratamiento de crisis asociadas al síndrome de Lennox Gastaut y en la profilaxis de migraña. Sin embargo, se conocen otros usos de este fármaco que merecen ser mencionados, tales como tratamiento de la obesidad, del trastorno bipolar, de la dependencia del alcohol, del trastorno obsesivo compulsivo, del dolor neuropático, de la hipertensión endocraneana idiopática, entre otros. Es por todos estos usos que han aumentado significativamente los reportes de efectos adversos. En este trabajo nos proponemos analizar la acidosis metabólica y la Acidosis Tubular Renal mixta (RTA) producidas por la inhibición de la anhidrasa carbónica a nivel renal dada por este fármaco; lo cual produce cuadros clínicos a corto y largo plazo, tales como nefrolitiasis, osteoporosis y retraso en el crecimiento. Estudiaremos cómo manejar estas situaciones clínicas y cómo monitorear el tratamiento con esta droga antiepiléptica de tan difundido uso en la actualidad. El propósito de esta revisión es profundizar los conocimientos sobre algunos de los efectos adversos mencionados, para poder prevenirlos o tratarlos teniendo en cuenta que los tratamientos con este fármaco son generalmente crónicos, aumentando así su incidencia. Se han realizado gran cantidad de estudios que confirman los efectos del topiramato sobre las concentraciones plasmáticas del HCO3 sérico, lo cual provoca en los pacientes acidosis metabólica. En uno de ellos, fueron estudiados 54 pacientes (40 mujeres) con una edad promedio de 47,6 años. Los niveles séricos de bicarbonato, previos y durante el tratamiento con topiramato, eran de 26,8 +/- 2,9 mEq/L (21-36) y 21,7 +/- 3,6 mEq/L (13-29), respectivamente. 26 pacientes (48% de la muestra) tuvieron niveles séricos más bajos de bicarbonato tomando topiramato, con una concentración promedio de 18,8 mEq/L (13-21) (Garris y col, 2005). Desarrollo ¿Cuál es el mecanismo por el cual se produce? Tenemos que esclarecer primero frente a qué tipo de acidosis nos encontramos, podemos concluir entonces que la misma es: metabólica, con anión GAP normal (generalmente se relaciona con una pérdida de bicarbonato a nivel renal o gastrointestinal, o bien con una incapacidad renal para excretar protones), hiperclorémica (consecuencia de la acidosis), causada por una RTA, combinando una falla en la excreción renal de H+ y en la reabsorción de HCO3- (ver Tabla 1). El principal fundamento de este estado se encuentra en que el topiramato inhibe a la anhidrasa carbónica (AC), quien cataliza la conversión de H2C03 en HCO3 - y H+. La AC tipo II (el 95% del total) predomina en los riñones, mientras que el 5% restante corresponde a las AC tipo IV y tipo XII. Es controversial aún de acuerdo a diferentes métodos con los que se ha investigado, con cuánta potencia inhibe a la AC tipo II (ver Tabla 2). ¿Cuáles son las implicancias clínicas de la inhibición de la AC producida por el topiramato? Como ya bien conocemos, la acidosis metabólica puede presentarse con hiperventilación, cansancio, taquicardia, taquipnea, pérdida de apetito, pérdida de concentración, arritmias e incluso coma. Pero debemos hacer hincapié en las consecuencias clínicas que podemos hallar si permitimos que esta acidosis se vuelva crónica y no la tratamos. Tanto en pacientes pediátricos como adultos, puede provocar cuadros graves de los cuales algunos desarrollaremos a continuación. Nefrolitiasis Los cálculos renales se manifiestan con cólico renal, dolor renal o dolor en el flanco. En la población general, el riesgo de nefrolitiasis es de 0,15 a 0,2%, el cual se incrementa a 1,5% con el topiramato (Alarcón-Martínez y col, 2006). Aquellos pacientes que tengan predisposición para la nefrolitiasis, tendrán más factores de riesgo para esta. Estos incluyen antecedentes de formación de cálculos, antecedentes familiares de nefrolitiasis, hipercalciuria, otros fármacos inhibidores de la AC, fármacos que produzcan hipercalciuria (corticoides), anomalías de vías urinarias. La formación de cálculos secundaria a fármacos es excepcional (inferior al 0,5% de las nefrolitiasis) y estaría explicada por dos mecanismos: 1. Por la precipitación del propio fármaco o su metabolito en el tracto urinario. 2. Por alterar el fármaco la composición de la orina y que la misma se vuelva entonces litogénica. A este segundo grupo pertenece el topiramato, que inhibiendo la AC en el túbulo contorneado proximal, 34 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 12:74, Junio 2012 Tabla 1 Características de la RTA mixta inducida por el topiramato Ph Urinario durante acidosis [HCO 3 − ] Urinario Fracción excretada de HCO 3 − Anión gap urinario Excreción urinaria de citrato Excreción urinaria de b 2 -microglobulina Proximal (tipo 2) 15% Negativo Normal Aumentada Distal (tipo1) >6.0 Normal
