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Psicofarmacología 77

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 12:77, Noviembre 2012 Lamentablemente, esta cruzada de negación somática ha seducido hasta a profesionales prestigiosos, que para difundir sus ideas, no vacilan en generar confusión en las familias de los afectados, poniendo en tela de juicio todo el procedimiento terapéutico en marcha y sumiéndolos en una deletérea incertidumbre y confusión. Una profesional prestigiosa, funcionando en el área educativa, publicó el siguiente texto en una revista de difusión popular: “Los gabinetes no son ninguna panacea: en muchas escuelas son las que han difundido el ADHD (síndrome de desatención e hiperactividad: una supuesta enfermedad que se cura con psicofármacos) que no es otra cosa que la inquietud de los chicos acostumbrados a una vida televisada y digitalizada frente a un docente que da su clase como en el siglo XIX” (Lic. Adriana Puiggros, Revista Veintitrés, octubre 7 de 2004). Durante mucho tiempo este trastorno quedó limitado a la edad escolar creyéndose que al llegar la adolescencia se atenuaba y desaparecía en la adultez. Hoy se sabe que de un 60 % a 70 % de los niños afectados continúan con el trastorno en la vida adulta (27-48-53). Además, no podemos desconocer la alta incidencia familiar. La tasa de concordancia en los gemelos monocigotas es mayor que en dicigotas (51 % contra 33 %). Este último dato complejiza la comprensión del cuadro. Por lo visto, existe un margen no despreciable de incidencia psicosocial desencadenante que no debe ser desdeñada. Por otra parte, el trastorno en cuestión presenta una capacidad mutante en sus síntomas hecho que asociado a la posibilidad de evolucionar comórbidamente con distintas afecciones que configuran importantes riesgos psicopatológicos y psicosociales, otorgan al trastorno en base una relevancia significativa que sería severa mala praxis, y grave irresponsabilidad profesional soslayarla e incluso hasta llegar a negar su existencia. Un ejemplo del cuestionamiento es el trabajo de Ana Cuadro 2 DSM IV Trastornos por Déficit de atención y Comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad (TDAH/ADHD en la sigla inglesa) 1. Tipo combinado 314, 01 2. Tipo con predominio del déficit atencional 314, 00 3. Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo 314, 01 4. Tipo no especificado 314, 9 Sneyers, psicóloga de la Universidad de Barcelona, quien en su libro “Problemática de la disfunción cerebral mínima” que, como veremos, fue la designación que durante décadas se le adjudicó al trastorno que nos ocupa y que en la actualidad, hace más de un cuarto de siglo fue banalizado como “Déficit atencional con hiperquinesia” (TDAH/ADHD). El libro fue publicado en Barcelona en enero de 1979. En él cuestiona fuertemente que se enfoque el cuadro de hiperactividad con fallas del aprendizaje escolar con los criterios del “Modelo médico”, aunque en otra parte, reconoce (menos mal) que es comprensible que los profesionales de la medicina así lo hagan. Señala el anacrónico reduccionismo organicista e insiste en que el trastorno sólo existe en la imaginación de quienes necesitan un rótulo. Cita a Shaffer, quien en un artículo publicado en “Brain Injury” de 1977 señala el trasfondo sociopolítico de la polémica. Acota la falta de definición operativa y la pobre delimitación nosológica del síndrome. En realidad, estas carencias han sido en parte salvadas en la actualidad con las modernas herramientas diagnósticas y clasificatorias de la nosología, los recursos neuropsicológicos que permiten delimitar con precisión los déficit cognitivos y la posibilidad del aporte de la neurociencia, la imagenología para especificar las distorsiones neurobiológicas que se completa con las evaluaciones neuroquímicas y la genética molecular, así como también con los recursos farmacológicos adecuados para la corrección de dichas disfunciones. Los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedad (CIE, en su versión décima (16), del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) (20) en su cuarta versión (1995), así como de la Clasificación Francesa (14) de los trastornos mentales del niño y del adolescente del año 2000 (Cuadros 2, 3 y 4). Lo expuesto revela que hay un consenso internacional por lo menos para aceptar la “existencia” del trastorno. Debemos enfatizar que existen dos actitudes erróneas que el profesional debe evitar. Por un lado, etiquetar como TDAH a todo niño que presente fallas en el aprendizaje o evidencie inquietud o inestabilidad motriz en su comportamiento habitual. A veces las “modas” o el narcisismo impelen a convalidar diagnósticos apresurados o infundados sin evaluar todos los determinantes que pueden intervenir patogénicamente. Pero, en otra parte, la otra posibilidad configura un error de mayor gravedad, no ver el trastorno donde realmente está, minimizar los síntomas dejando al niño expuesto a la Cuadro 4 Cuadro 3 DSM IVCIE – 10 Trastornos por Déficit de atención y Comportamiento perturbador F90 Trastornos Hipercinéticos F90,0 Trastornos de la actividad y la atención F90,8 Otros trastornos del comportamiento social sin especificación en infancia y adolescencia (CFTMEA R 2000) Clasificación Francesa de Trastornos Mentales de Niños y Adolescentes Trastornos de la conducta y del comportamiento 7,0 Trastornos hiperquinéticos 7,10 Hiperquinesia con trastornos de atención 7,00 Otros trastornos hiperquinéticos 7,08 Otros trastornos hiperquinéticos no especificados 7,09 EDITORIAL SCIENS // 21

Dr. Luis Barrera, Dr. Fernando Barrera severidad del riesgo evolutivo. Este riesgo apunta a dos posibles situaciones que ensombrecen el pronóstico de aquellos pacientes que por nuestra miopía quedan privados de tratamiento y a merced de una comorbilidad grave y potencialmente invalidante (1-3-4-18- 22-24-35). Por un lado la proteiforme posibilidad comórbida de esta afección, entre estas la consecuencia más frecuente y que se estructura con más precocidad, el autoconcepto extremadamente dañado como secuela del fracaso reiterado, tanto en el quehacer académico cuanto en la interacción personal, fracaso y rechazo reiterados se encolumnan en su mochila personal y de alguna manera se encaraman en su pobre identidad. Ser el “Jaimito”, la oveja negra, el eterno paciente identificado cuya presencia o ausencia tanto de su hogar como de todos los ámbitos en que actúe se constituirá en el barómetro del desorden o la paz, respectivamente. Cuando el docente de turno esté rezando para que este día no concurra a la clase, o los padres se priven de todo contacto social fuera de su hogar porque se sientan expuestos a posibles momentos de gran tensión y violencia. Dentro de las comorbilidades las más significativas están el Trastorno Negativista Desafiante (TND/ODD) y el Trastorno Disocial (TD) que puede evolucionar en el adulto, ex niño TDAH, hacia personalidad antisocial (PAD) (2-8-26-30-36-39). Los episodios depresivos y ansiosos, son también otras comorbilidades frecuentes y significativas y que van a contribuir a la vía final común de la conducta autoagresiva e incluso suicida y la tendencia a las adicciones. Respecto a esta última digamos que el consumo de sustancias, entre las cuales se destaca por su frecuencia el tabaquismo y el consumo de psicoestimulantes tiene un correlato neurobiológico que de alguna manera lo sustenta y, lo convierte en una conducta de “seudo-automedicación”. En estos pacientes se presenta un déficit a nivel de los receptores colinérgicos nicotínicos. Otro efecto es la poderosa acción dopaminérgica cocaínica. Tanto el déficit nicotínico como el dopamínico configuran 70 correspondiente, y revela como la actitud negadora del trastorno configura un comportamiento de grave irresponsabilidad social al generar a quienes tienen acceso a sus ideas, una severa confusión y desconfianza hacia el quehacer profesional destruyendo la incipiente adherencia al tratamiento que se estaría gestando; y generando un efecto nocebo que no sólo colabora en mantener el cuadro sino que agrava sus consecuencias (22-54). Como vimos, el riesgo de la persistencia de la patología hasta la adultez sin tratamiento debería estimularnos a actuar con la mayor precocidad para, por lo menos, evitar la conformación en una personalidad antisocial que deriva fácilmente a la psicopatía y a la personalidad delincuencial (Rizzo y Rego 1991). Actualmente, contrariamente a lo que se pensaba décadas atrás, tenemos un 60 ó 70 % de casos que al no ser tratados poblarán la prevalencia adulta como forma residual y darán cuenta en tantos fracasos afectivos, laborables y de la conducta antisocial en general. Ante esta realidad no podemos ni debemos desconocer que dejar librado a su curso espontáneo sin la intervención terapéutica adecuada es, por lo menos, una grave imprudencia (43-45-48-53). Estamos frente, debemos reconocer, a una patología que nos plantea varios desafíos, pone en jaque nuestra capacidad de apertura interdisciplinaria por cuanto es de rigor la interrelación con profesionales de la pediatría, neurología, psicopedagogía, psicología clínica y además con el cuerpo docente actuante. En una primera lectura de la sintomatología es comprensible que no se le atribuya a un factor biológico disfuncional, y que se intente removerla con reprimendas o recompensas o con el incremento de las exigencias. Cuesta entender que un niño que está sano y bien dotado intelectualmente fracase desde el primer grado en el aprendizaje y en el comportamiento social. La frustración familiar llega a límites insoportables. Algo parecido ocurre con los minorados sensoriales hasta que se descubre su trastorno. Siempre se pasa por una etapa de incomprensión social. En nuestro caso no es la visión ni la audición las disfunciones, sino la capacidad de sostener la atención. El paciente TDA es tan responsable de su padecimiento como el ambliope o el hipoacúsico. El primer paso es el reconocer la existencia del trastorno. Las clasificaciones internacionales en juego así lo hacen y nos muestran un consenso mundial sobre su existencia. Veremos algunos ejemplos (Cuadros 2, 3 y 4). Pronóstico y evolución La afección puede tener remisión sindrómica en el 70 %, sintomática en el 30 % y funcional en el 10 % (Bierderman). Generalmente tiende a disminuir la hiperactividad, pero suele persistir el trastorno atencional y la impulsividad. Epidemiología prospectiva Adolescencia: 70 a 80 % persisten los criterios para TDAH. 35 % repiten un año en los estudios. Los accidentes automovilísticos se triplican en estos pacientes en comparación con controles no TDAH. 46 % mantienen un severo trastorno de conducta (41). El consumo de alcohol y drogas se presenta, por lo general, cinco veces más que en la población general (7-9-15). Adultos (43-45-48-53): 50-60 % reúnen criterios para TDAH residual 79 % persisten síntomas comórbidos (quejas somáticas, depresión, trastornos por ansiedad) 76 % presenta problemas interpersonales por la llamada “dislexia social”, es decir, la dificultad de registrar los códigos sociales de convivencia. Se sienten como si vivieran en un contexto totalmente extraño, una cultura exótica en la cual ningún procedente de nuestro occidente sabría cómo comportarse. 40 % tienen dificultad para mantener su trabajo 25 % con conductas antisociales 22 // EDITORIAL SCIENS

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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Neurociencia - De la neurona a la mente

De la neurona a la mente