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Psicofarmacología 79

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Ricky José Mauricio

Dr. Ricky José Mauricio Rocabado Vargas peso es frecuente y se recomienda tomar esto en cuenta a la hora de administrarlo en pacientes de sexo femenino y en sujetos obesos. Existe reportado el impacto de los ATC en otras variables metabólicas, como ejemplo, según un estudio publicado por Sugimoto y colaboradores en 2003, realizado en ratones, usando clomipramina, se observó el incremento de los niveles de glucemia, sin embargo, no se ha replicado este estudio en humanos. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y antidepresivos atípicos o duales (venlafaxina, bupropión y nefazodona) muestran ser superiores tanto a corto plazo como a largo plazo en cuanto a tolerabilidad en comparación con ATC. Desde la aparición de la fluoxetina, en el año 1987, los ISRS se han posesionado en forma importante del mercado de fármacos antidepresivos. Se ha atribuido a este hecho, a que tienen igual eficacia que los ATC, con una toxicidad menor. Los ISRS actualmente disponibles incluyen: sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram. A pesar de que cado uno representa una estructura diferente del otro, su espectro de reacciones adversas es similar. Su bloqueo de receptores muscarínicos es mínimo, lo mismo que el bloqueo H1 y el a 1-adrenérgico. Esto los hace muy seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos, y son muy útiles en personas en las que están contraindicados los ATC. Además, estos agentes no parecen afectar significativamente el umbral convulsivo o la conducción cardiaca, lo que permite su uso en pacientes con historia de epilepsia o con algún cuadro cardiaco. Generalmente se desarrolla tolerancia a este efecto con el correr del tiempo. Se recomienda una reducción de la dosis o tomar la medicación con las comidas, para evitar este efecto. Otro síntoma común es la diarrea, que es más frecuente con fluoxetina y sertralina, mientras que el estreñimiento es más frecuente con fluvoxamina y paroxetina. A pesar de que los ISRS son muy efectivos en reducir la ansiedad asociada con un cuadro depresivo, cerca del 10-20 % de los pacientes pueden experimentar algún incremento en su ansiedad, algunas veces desde la primera dosis. Los ISRS parecen incrementar la frecuencia de despertares, o pueden causar insomnio en algunos casos (20 %). La somnolencia es reportada en el 20 % de los casos. Cuando aparece se recomienda usar la medicación en la noche. Este efecto es muy particular de la paroxetina. Los ISRS no están asociados a cardiotoxicidad y sus reacciones adversas a este nivel son mínimas, eso los hace ser fármacos de elección en pacientes geriátricos con alteraciones cardiacas anteriores. Todos los ISRS pueden relacionarse con anorgasmia, problemas en la erección, y eyaculación retardada. Su prevalencia oscila entre el 50-80 %. Estas complicaciones responden a reducción de la dosis. Otras opciones incluyen el uso simultáneo con bupropión (a través de la agonismo dopaminérgico), mirtazapina o nefazodona (posiblemente a través de bloqueo de receptores 5-HT2). La disfunción eréctil pude ser mejorada con sildenafil. En algunos casos se ha descrito falta de motivación, pasividad, letargia y aplanamiento afectivo. Este cuadro puede interferir con recuperación social del paciente. Las diferencias estructurales de estos compuestos se evidencian en su farmacocinética. Algunos presentan significantes diferencias en sus vidas medias y en la capacidad de formar metabolitos activos, este hecho debe ser tomado en cuenta en el paciente geriátrico. Hasta ahora los cambios en el peso corporal en pacientes tratados con antidepresivos se consideran multifactoriales, por estar relacionados con la mejora de la enfermedad, efectos secundarios o inducidos por drogas e incluso por los mismos síntomas de la enfermedad. Los estudios a corto plazo con AD sugieren que el aumento de peso es un efecto secundario estos fármacos. En el tratamiento de mantenimiento, el aumento de peso parece estar asociado a mejoría el apetito. A pesar del probado efecto de la fluoxetina disminuir el apetito en los pacientes deprimidos observó que este efecto es transitorio, conduce a la pérdida de peso moderada en las primeras semanas de uso y el efecto contrario después de este periodo. Es necesario fortalecer los resultados mediante estudios controlados en pacientes obesos deprimidos y de la tercera edad para especificar el impacto en estas variables. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, en su guía de práctica clínica sobre el tratamiento del trastorno depresivo recomienda que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina deberían ser la opción de primera línea cuando se requiere tratamiento farmacológico antidepresivo. La evidencia preliminar sugiere que sertralina puede ser ligeramente superior en términos de eficacia. Cipriani y colaboradores realizaron en 2008 una revisión sistemática y metaanálisis en el cual se revisaron ensayos clínicos controlados que compararan sertralina con algún otro antidepresivo: tricíclico, heterocíclico u otro ISRS como tratamiento de la fase aguda del trastorno depresivo mayor. Se evaluaron eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad de los fármacos comparados. Los resultados mostraron una tendencia a favor de sertralina sobre otros antidepresivos tanto en términos de eficacia y aceptabilidad, con un 95 % intervalos de confianza y una actitud conservadora, con un análisis de efectos aleatorios. Sin embargo, para fines de este trabajo, se tomará sertralina como un elemento del grupo de los ISRS en la comparación del impacto metabólico que ocasionan en pacientes geriátricos para distinguir si efectivamente es éste menor, con respecto a otros AD de grupos distintos. c) Síndrome metabólico en el adulto mayor Los cambios que ha experimentando la sociedad en estilos de vida han conllevado a un incremento progresivo de las cifras de obesidad y de diabetes mellitus (DM) tipo 2 en la población. El concepto de diabetes no debe entenderse como una entidad patológica única sino que, como las otras formas de intolerancia a la glucosa, debe considerarse como parte de un problema de salud más amplio y subyacente: el síndrome 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:79, Abril 2013 metabólico. El síndrome metabólico se define como la presencia, en un mismo individuo, de hiperinsulinemia o resistencia insulina, junto con un grupo de diferentes factores de riesgo cardiovascular, tales como dislipidemia, obesidad de predominio central o hipertensión arterial. En ocasiones estos factores pueden asociarse con hipercoagulabilidad, disfunción endotelial e inflamación. Por otra parte, el síndrome metabólico implica un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, en pacientes con o sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares. La enfermedad cardiovascular y sus complicaciones, como resultado de la aterosclerosis, constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con diabetes tipo 2. El síndrome metabólico constituye, por tanto, uno de los principales problemas, no solo para los pacientes diabéticos, sino para la población general. Actualmente no existe un criterio único para definir el síndrome metabólico. Desde la aparición de la primera definición oficial, elaborada por el Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998, han surgido diferentes propuestas como la del The Third Report National Cholesterol Education Program (NCEP-ATPIII), la del European Group for the Study of Insulin Resistance o, más recientemente, la de la International Diabetes Federation (IDF), con el objetivo de identificar a individuos que presenten el síndrome, y estimar su prevalencia en la población. Se trata de definiciones que presentan diferencias, no solo en relación con los componentes que se proponen para el diagnóstico de síndrome metabólico, sino también respecto a los puntos de corte fijados para cada uno de ellos. Los datos acerca de la prevalencia del síndrome metabólico en la población de pacientes con diabetes tipo 2 son escasos. Existen publicaciones recientes en nuestro país que cifran la prevalencia de síndrome metabólico en la población general entre 22.6– 42.1 % dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados. La importancia del síndrome metabólico reside en el hecho de que su detección puede ayudar a identificar a aquellos individuos con un mayor riesgo cardiovascular. Existen diversos grupos de trabajo que han propuesto distintos criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico; las más comúnmente utilizadas: OMS, NCEP-ATPIII e IDF (Tabla 1). Si bien estas tres definiciones comprenden prácti- Tabla 1 Criterios diagnósticos para la definición del síndrome metabólico, de acuerdo con los diferentes grupos de estudio OMS Intolerancia a la glucosa, tolerancia a la glucosa alterada o diabetes tipo 2 y/o resistencia a la insulina junto con la presencia de 2 o más de los siguentes criterios Índice de masa corporal > 30 kg/m2 y/o Perímetro de cintura ICC < 0,9 cm en varones ICC < 0,85 en mujeres Alteraciones en los niveles de los triglicéridos o colesterol HDL Triglicéridos > _ 150 mg/dl y/o Colesterol HDL < 35 mg/dl en varones < 39 mg/dl en mujeres Alteraciones en la TAS o en la TAD TAS > _ 140 mmHg TAD > _ 90 mmHg NCEP-ATP III Presencia de 3 o más de los siguientes criterios Perímetro de cintura > 102 cm en varones > 88 en mujeres Altraciones en los niveles de triglicéridos > _ 150 mg/dl Alteraciones en los niveles de colesterol HDL < 40 mg/dl en varones < 50 mg/dl en mujeres Alteraciones en la TAS o en la TAD TAS _ > 130 mmHg TAD > _ 85 mmHg IDF Presencia de un perímetro de cintura > 94 cm en varones o > 80 cm mujeres (caucásicos), con la presencia de 2 de los 4 criterios restantes Alteraciones en los niveles de los triglicéridos > 150 _ > mg/dl Tratamiento específico Alteraciones en los niveles de colesterol HDL < 40 mg/dl en varones < 50 mg/dl en mujeres, o Tratamiento específico Alteraciones en la TAS o en la TAD TAS > _ 130 mmHg TAD > _ 85 mmHg Microalbuminuria Excreción urinaria de albúmina > _ 20 mg/min y/o Relación albúmina/creatina > _ 30 mg/g Alteraciones en los niveles de glucemia en ayunas > _ 110 mg/dl Alteraciones en los niveles de glucemia en ayunas >100 _ mg/dl o diagnóstico previo de diabetes tipo 2 HDL: high density lipoprotein; ICC: índice cintura/cadera; IDF: International Diabetes Federation; LDL: low density lipoprotein; NCEP-ATP III: The Third Report National Cholesterol Education Program; OMS: Organización Mundial de la Salud; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica. EDITORIAL SCIENS // 13

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