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Psicofarmacología 80

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Andrea C. Cipolla

Dra. Andrea C. Cipolla Cuadro 3 Estudios necesarios antes de iniciar la prescripción de Litio: 1. Función Renal - Osmolaridad urinaria. - Uremia. - Creatininemia y clearence de creatinina (TFG a través de ecuaciones predictivas)¹. 2. Función tiroidea - TSH, T3, T4. Anticuerpos antitiroideos. 3. Función paratiroidea - Calcemia y Ionograma. 4. Función cardíaca - ECG. 5. Síndrome Metabólico - Peso corporal, índice de masa corporal, circunferencia cintura. comorbilidad con otras patologías a lo largo de la vida de los pacientes (hipertensión arterial, diabetes, que también afectan el funcionamiento renal), así como las posibilidades de interacciones con otros fármacos, algunos de ellos de uso corriente como los antiinflamatorios no esteroideos. Los antiinflamatorios disminuyen el flujo sanguíneo renal y por este mecanismo aumentan la concentración plasmática de litio con el consiguiente riesgo de toxicidad grave. Se resumen en el Cuadro 3, los estudios previos necesarios para la prescripción de litio. Síntomas ante la prescripción de litio Los eventos adversos que ocurren dentro del rango terapéutico son: temblor fino, polidipsia, poliuria, cansancio, gusto metálico en la boca y diarrea. Se puede producir además hipotiroidismo, bocio, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, aumento de peso. Los eventos adversos más severos son renales y neurológicos, requieren para su prevención evitar la intoxicación aguda, con el adecuado monitoreo de la concentración plasmática y el funcionamiento renal. La polidipsia, poliuria están causadas por la diabetes insípida nefrogénica, que aparece en el 50 % de los pacientes. También pueden aparecer alteraciones cognitivas leves (Wingo AP, 2009) (13). Malestar gastrointestinal, náuseas y vómitos. La intoxicación aguda produce disminución del alerta y discreta apatía luego, rigidez muscular o fasciculaciones musculares. Más tardíamente nistagmo, ataxia, disartria y deterioro de la conciencia. Síntomas cerebelosos, y extrapiramidales. Monitoreo de la función renal El litio induce, como ya fue mencionado, diabetes insípida nefrogénica en el 50 % de los pacientes, este evento adverso es persistente por daño estructural en el túbulo distal en un 20 % de los pacientes. El daño estructural es tiempo dependiente y se hace notorio luego de los 5 años. (4) Cuadro 4 Eventos adversos renales Diabetes insípida nefrogénica Aparece tempranamente en 50 % de los pacientes y persiste en 20 %. El daño estructural en el túbulo distal es tiempo dependiente¹. Nefritis intersticial - La función glomerular declina en forma lenta (2,29 ml/min por año) y puede no verse reflejada en la creatininemia. - La disminución de la función glomerular es significativa luego de los 10 años (prevalencia del 21%)²¯³. Estrategias de prevención 1. Evitar intoxicación aguda. 2. Solicitar clearence de creatinina en orina de 24 hs si hay dudas. 3. Dieta rica en K+. 4. Tratamiento con amilorida sólo en contexto de interconsulta con nefrólogo (estrategia para disminuir el evento adverso diabetes insípida nefrogénica). 5. Controvertida: monodosis de litio (hasta los 1000 mg, advertencia: las formulaciones de liberación prolongada pueden tener absorción errática). 1. Le Roy V et al, 2009. 2. Paul R et al, 2010. 3. Jefferson J, 2010. Afecta además la capacidad de concentración urinaria que disminuye en un 15 % respecto de los controles (Knight, 2012). (5) El valor normal de la TFG es de 90 a 120 ml/min., si llega a 60ml/min se debe suspender el litio en forma gradual y progresiva. Con el uso del litio la tasa de filtrado glomerular desciende 2,29ml/año (5); es por esta razón luego de los 10 años de uso de litio las chances de tener deterioro de la función renal aumentan a un 22 % (por ej.: alguien de 60 años tiene un 10 % disminuído por edad, es decir que la TFG es 81ml/min y si a eso se restan 22,9ml/min por 10 años de uso de litio queda por debajo de 60ml/min). Con el uso del litio la función glomerular declina en forma lenta, nuevamente resulta clave el tiempo, a los 10 años la prevalencia de falla renal progresiva ocurre en aproximadamente en 20 % de los pacientes. (3, 4) La mejor estrategia es evitar la intoxicación aguda, de este modo al tiempo que se protege el funcionamiento renal se disminuye también el riesgo de neurotoxicidad. Una decisión a tener en cuenta es cuánto tiempo será adecuado que un paciente este medicado con litio, habrá que decidirlo caso por caso en función de la edad (tener cuidado en pacientes mayores de 50 años), la comorbilidad, el momento de inicio del episodio y el balance riesgo-beneficio (Cuadro 4). Monitoreo tiroideo La función tiroidea debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento y controlar su evolución durante el mismo. La presencia de anticuerpos antitiroideos positivos, antecedentes 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:80, Junio 2013 Cuadro 5 Eventos adversos del litio en la tiroides - Disminuye la liberación de hormona tiroidea y puede inducir bocio. - Hipotiroidismo: tasa anual de prevalencia de casos nuevos en pacientes con litio 1,5 % en estudio prospectivo de 15 años (N=150)². - El hipotiroidismo es más precoz cuando hay parientes con enfermedad tiroidea (3,7 vs 8,6 años desde el inicio del tratamiento con litio) ³. - Con menor frecuencia tirotoxicosis. 1. Grandjean et al, 2009. 2. Boccetta et al, 2007. 3. Kusalie et al, 1999. familiares de enfermedad tiroidea y bocio son contraindicaciones relativas. En caso de utilizarse, requiere un seguimiento frecuente que habilitaría a suspender el fármaco si fuera necesario. Según un metanálisis de Rebeca Mac Knight (2012) (5) que compara pacientes tratados con litio (casos) y controles (645 casos y 77 controles) los pacientes medicados con litio tienen un aumento de la concentración de TSH de 4Ui/ml comparados con los controles (95 % CI 3.90–4.10, p

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