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Psicofarmacología 81

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Silvina Mazaira

Dra. Silvina Mazaira incremento de las sustancias vasoconstrictoras (endotelina y factor plaquetario) o un aumento en la respuesta a ellas, un decremento de las sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico y prostaciclina) o una disminución en la respuesta a estos agentes. De todas formas, en casos confirmados se ha encontrado un cambio estructural dado por la mayor muscularización de la red de arteriolas pulmonares. Chambers y colaboradores encontraron un aumento de 6 veces en el riesgo de presentar esta patología en los bebés nacidos de madres tratadas con ISRS luego de la semana 20. De todas formas, atendiendo a la complejidad de la decisión de prescribir un tratamiento psicofarmacológico a una paciente embarazada deprimida y para objetivar el riesgo, no es redundante reiterar la diferencia entre el riesgo relativo y el absoluto. Si bien este incremento elevaría la prevalencia de hipertensión pulmonar primaria a un 6 a 12 por mil (0,6 a 1,2 %), el riesgo absoluto seguiría siendo bajo. El uso de los antidepresivos ISRS en el tercer trimestre, especialmente en el último mes de embarazo da lugar a la aparición de los llamados síndromes neonatales (o también denominados síndrome de pobre adaptación neonatal o síndrome comportamental neonatal) (Mejías, 2007; Grigoriadis, 2013). Ocurre en los primeros días de vida del recién nacido y el cuadro sintomatológico se manifiesta por: taquipnea, hipoglucemia, inestabilidad en la regulación de la temperatura, irritabilidad, llanto débil o ausente, otras veces llanto frecuente, hipertonía o hipotonía muscular, temblores y sacudidas, agitación, succión débil y disminución de la alimentación, alteraciones del sueño, hiperreflexia y convulsiones (Moses-Kolko, 2005; Belik, 2008; Fleschler, 2008; Boucher, 2008; Einarson, 2009). Su presentación ocurre en hasta el 30 % de las mujeres que reciben antidepresivos ISRS en el último mes de embarazo. En general, el cuadro es leve y se resuelve en unos días pudiendo durar hasta dos semanas (Yonkers, 2009). El tratamiento requerido habitualmente es de sostén, aunque en casos graves se ha utilizado la internación en unidad de cuidados intensivos neonatales, fármacos anticonvulsivantes y respiración mecánica (Moses- Kolko 2005; Ferreira, 2007). Se han propuesto varios posibles mecanismos en su producción: toxicidad serotonérgica, efecto antimuscarínico, síndromes de discontinuación y síndrome de abstinencia (Grigoriadis, 2013). Se produce más frecuentemente con paroxetina y fluoxetina, probablemente debido al potente efecto antimuscarínico, gran afinidad por el transportador de serotonina y corta vida media de la paroxetina (favoreciendo los síntomas de discontinuación) y a la vida media larga de la fluoxetina y su metabolito activo norfluoxetina (lo que explicaría la persistencia de síntomas de toxicidad) (Moses- Kolko, 2005). Teniendo en cuenta que el denominador común es el aumento de la neurotransmisión serotonérgica que todos los ISRS provocan, y que durante la gestación la serotonina (5-HT) juega un papel relevante como neurotransmisor regulando múltiples funciones (cardiovascular y respiratoria, desarrollo de sistema de arteriolas fetales, ritmo circadiano, alerta, termorregulación y como señal en el neurodesarrollo de los sistemas aminérgicos fetales), este aumento en la disponibilidad de 5-HT en el desarrollo fetal podría predisponer al distress respiratorio y a los cambios conductuales observados en el síndrome neonatal (Oberlander, 2006). Otros efectos relacionados con los ISRS Se ha publicado una mayor incidencia de parto prematuro y bajo peso al nacimiento con el uso de los antidepresivos ISRS durante el embarazo (Oberlander, 2006; Alwan, 2009; Wisner, 2009; Fransson, 2011; Marroun, 2012). También se ha encontrado una asociación entre la utilización de dosis mayores de antidepresivos ISRS y menor edad gestacional del recién nacido: ≥ 40 mg/d de fluoxetina, paroxetina y citalopram, ≥ 20 mg/d de escitalopram y ≥ 150 mg/d de sertralina (Alwan, 2009). El mecanismo por el cual los ISRS predisponen al nacimiento de bebés de bajo peso es desconocido, pero se postula el incremento de la 5-HT materna con el consiguiente menor flujo sanguíneo uterino (Alwan, 2009). Por otra parte, no puede soslayarse el hecho de que la depresión y ansiedad maternas se asocian también con la producción de partos prematuros y bebés más pequeños (Van der Bergh, 2005), y que este factor en general no es tomado en cuenta en la mayoría de los trabajos. Un estudio publicado por Wisner y colaboradores arrojó una prevalencia del 20 % de partos pretérmino tanto en embarazadas medicadas con antidepresivos ISRS como en madres deprimidas no medicadas (Wisner, 2009). Otros trabajos han sugerido que los antidepresivos ISRS, podrían incrementar el riesgo de aborto espontáneo, especialmente paroxetina y venlafaxina, y el uso combinado de varias clases de antidepresivos. Nakhai Pour y colaboradoes reportaron un incremento del 68 % del riesgo de un aborto espontáneo en las mujeres tratadas con estos compuestos, efecto que sería dosis dependiente (Nakhai Pour, 2010). Este efecto sobre la edad gestacional provocada por el tratamiento antidepresivo, acortaría en una semana, o menos la duración del embarazo (Yonkers, 2009). En cuanto a la teratogenia conductual, los antidepresivos ISRS no empeorarían el pronóstico a largo plazo de hijos de madres depresivas medicadas durante el embarazo (Casper, 2003). Misri y colaboradores estudiaron el desempeño de niños de 4 y 5 años cuyas madres fueron medicadas con ISRS (solos o combinados con clonazepam) durante el embarazo y los compararon con hijos de madres sanas que no recibieron psicofármacos. En este trabajo no se encontraron diferencias significativas entre los hijos de madres medicadas durante el embarazo y los de las madres del grupo control. Por el contrario, fue hallada una asociación entre la depresión y ansiedad materna no tratadas y la presencia de alteraciones en las conductas de internalización en sus hijos (expresión de los afectos, ansiedad, depresión) (Misri, 2006). Un trabajo de reciente publicación no encontró alteraciones en niños de 4 y 5 años cuyas madres fueron 32 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:81, Agosto 2013 tratadas con ISRS durante la gestación, utlizando como herramienta de medición la SDQ (Strenghts and difficulties questionnaire), en contraposición con el grupo de niños de madres depresivas que no recibieron antidepresivos durante la gestación, quienes obtuvieron puntajes inferiores (Pedersen, 2013). En otro estudio del grupo de Nulman y colaboradores, no se pudo hallar diferencias en cuanto a cociente intelectual entre niños de madres tratadas con ISRS y madres deprimidas (Nulman, 2012). Algunos trabajos han señalado una relación entre el consumo de ISRS durante el último trimestre de gestación y dificultades en la motilidad fina y temblores en los bebés (Casper, 2003). De todas formas, este tema continúa siendo objeto de investigación, ya que la 5-HT juega un rol muy importante en el desarrollo prenatal del sistema nervioso central y las consecuencias a largo plazo de la utilización de fármacos que modifiquen la neurotransmisión serotonérgica no han sido suficientemente aclaradas (Gentile, 2011). Recientemente, un estudio realizado en Suecia ha reportado una asociación entre el empleo de antidepresivos ISRS y tricíclicos en el embarazo y trastornos del espectro autista en los niños, específicamente autismo sin discapacidad intelectual (Rai, 2013). Dicha asociación se basa en la fisiopatología del autismo, en la cual la neurotransmisión serotonérgica juega un rol destacado. De todas formas, la posible existencia de esta asociación no implica necesariamente causalidad. Todavía no se ha despejado este tema como para diferenciar si dicha mayor frecuencia de niños con autismo se debe a la depresión severa en la madre, o al tratamiento antidepresivo. 4- Otros antidepresivos Existen pocos datos con respecto a antidepresivos más nuevos como duloxetina, milnacipram, mirtazapina, reboxetina, aunque no han sido vinculados con ninguna malformación específica (Byatt, 2013). De todas maneras, su uso en el embarazo no es aconsejable, ya que se dispone de otras alternativas más conocidas. En cuanto al bupropión, la experiencia clínica se obtiene como resultado del tratamiento antidepresivo y de la cesación tabáquica. Cabe destacar, que en el embarazo se prefieren otras alternativas para la cesación tabáquica, especialmente los caramelos o chicles con nicotina. Si bien no se ha reportado ninguna anomalía en particular, su uso debe ser muy cuidadoso debido al potencial de provocar convulsiones. Este efecto adverso cobra importancia en pacientes embarazadas con síntomas de preeclampsia, o en aquellas que experimenten severas náuseas y vómitos durante la gestación (Way, 2007). 5- Tratamiento electroconvulsivo En las pacientes más graves, con depresiones muy severas, con síntomas psicóticos o ideación suicida muy fuerte, está indicado el tratamiento electroconvulsivo (TEC) (Anderson, 2009). El TEC es un procedimiento efectivo, rápido y relativamente seguro en el embarazo, que no se ha asociado con alteraciones fetales ni neonatales, cuando se lo aplica con el monitoreo y el cuidado correspondiente (Yonkers, 2009). Por tal motivo, representa una opción terapéutica para aquellas mujeres que prefieren evitar la exposición a cualquier agente farmacológico durante el embarazo, o para las que no responden a los esquemas antidepresivos convencionales (Nonacs, 2002). Referencias bibliográficas 1- ACOG Practice Bulletin N° 92. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111: 1001 – 1020. 2- Alwan S, Friedman J. Safety of selective serotonine reuptake inhibitors in pregnancy. CNS Drugs 2009; 23 (6): 493 – 509. 3- Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen S, Olney R, Friedman J. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2007; 356: 2684 – 2692. 4- Anderson E, Reti I. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosomatic Medicine 2009; 71: 235 – 242. 5- Andrade S, McPhillips H, Loren D, Raebel M, Lane K, Livingston J, et al. Antidepressant medication use and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol and drug safety 2009; 18: 246 – 252. 6- Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, Boskovik R, O´Brien L, Malm H, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta analysis and consideration of potential counfounding factors. Clin Ther 2007; 29: 918 – 926. 7- Belik J. Fetal and neonatal effects of maternal drug treatment for depression. Semin Perinatol 2008; 32: 350 – 354. 8- Bellantuono C, Migliarese G, Gentile S. Serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and EDITORIAL SCIENS // 33

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