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Psicofarmacología 83

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Farm. Mariano J Scolari

Farm. Mariano J Scolari mínimo y si la dosis no supera los 200mg se puede administrar en una dosis única nocturna. Si fuera necesario suspender bruscamente el tratamiento por intolerancia, falta de respuesta o toxicidad (leucopenia, agranulocitosis), es necesario advertir que puede sobrevenir un rebote de los fenómenos psicóticos. Reacciones adversas En el nivel medular puede provocar agranulocitosis mortal aunque en ocasiones puede ser reversible, la cual se presenta en las primeras 18 semanas de tratamiento. En el SNC, sedación, somnolencia, cefaleas, mareos y alteraciones en el EEG como complejos espiga-onda. Puede descender el umbral convulsivo (efecto dependiente de la dosis) e inducir convulsiones y obligar así a reducir la dosis, y al mismo tiempo, agregar tratamiento con anticonvulsivantes. Los síntomas y signos extrapiramidales que pueden presentarse son mucho menores que los generados por los neurolépticos clásicos; otros fenómenos indeseables señalados son visión borrosa, sequedad de boca, taquicardia, hipotensión arterial, náuseas, vómitos, estreñimiento, fiebre y rara vez elevación de las enzimas hepáticas, eosinofilia, priapismo, retención urinaria, aumento de peso, rash cutáneo, todos estos fenómenos se perciben durante terapias prolongadas o con dosis elevadas. Haloperidol Propiedades farmacodinámicas Es un derivado de la butirofenona con efectos similares a los de las fenotiazinas derivadas de la piperazina. Produce un bloqueo selectivo sobre el SNC por bloqueo competitivo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos (D2), en el sistema dopaminérgico mesolímbico, y un aumento del recambio de dopamina de nivel cerebral para producir la acción antipsicótica. El decanoato, que es la forma de acción prolongada, actúa como profármaco, liberando en forma lenta y estable haloperidol. Se absorbe bien por vía oral. Indicaciones Tratamiento de trastornos psicóticos agudos y crónicos que incluyen esquizofrenia, estados maníacos y psicosis inducida por fármacos. En esquizofrenia crónica como decanoato de haloperidol. Tratamiento de problemas severos de comportamiento. Síndrome de Gilles de la Tourette. Posología La forma farmacéutica oral puede ingerirse con alimentos o con leche para disminuir la irritación gastrointestinal. Dosis para adultos: 0,5mg a 5mg dos o tres veces por día, ajustando la posología en forma gradual según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: 100mg/día. Dosis usual pediátrica: en niños menores de 3 años no se ha establecido la posología; niños de 3 a 12 años (12 a 40 kg): trastornos psicóticos: 0,5mg/kg/día en dos o tres tomas, con incrementos de 0,5mg a intervalos de 5 a 7 días, hasta una dosis diaria total de 0,15mg/kg/día. Agitación o hipercinesia: 0.01 a 0.03 mg/kg/día una vez al día Trastorno de Tourette: 0.05 a 0.075 mg/kg/día divididos en dos o tres dosis Niños de 6 a 12 años: Intramuscular (lactato): 1 a 3 mg/dosis cada 4 a 8 hs hasta un máximo de 0.15 mg/kg/día. Se recomienda cambiar a tratamiento oral tan pronto como sea factible. Dosis geriátricas: 0,5 a 2mg dos o tres veces al día. Inyectable: adultos: 2mg a 5mg por vía IM; repetir la posología si fuere necesario a intervalos de una hora o de 4 a 8 horas si los síntomas se controlan. Dosis máxima: 100mg/día. Decanoato: de 10 a 15 veces la dosis oral diaria previa de haloperidol hasta una dosis inicial máxima de 100mg a intervalos mensuales. En niños no se ha establecido la posología. Reacciones adversas Los niños son muy sensibles a los efectos extrapiramidales así como los pacientes geriátricos y pueden ser motivo de abandono del tratamiento. Requieren atención médica: disartria, inestabilidad, rigidez de brazos o piernas, temblor y agitación de dedos y manos, disfagia, movimientos de torsión del cuerpo. Son de incidencia más rara: movimientos de masticación, cansancio o debilidad no habituales, mareos, alucinaciones, rash cutáneo, aumento de la sudoración. Risperidona Propiedades farmacodinámicas Pertenece al grupo de los antipsicóticos-neurolépticos "atípicos" que tienen una eficacia clínica similar a los clásicos pero con un perfil de efectos adversos diferente a estos, en especial en los síntomas extrapiramidales que se presentan con mucho menor frecuencia. El mecanismo de acción de la risperidona se desconoce, aunque se piensa que su actividad se debe a un bloqueo combinado de los receptores dopaminérgicos D2 y de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Otros efectos de la risperidona se explicarían por el bloqueo de receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1. La risperidona es bien absorbida por la mucosa gastrointestinal y extensamente metabolizada por el hígado. Indicaciones Control de las manifestaciones de las afecciones psicóticas. Como coadyuvante en el tratamiento de cambios del comportamiento o trastornos afectivos en pacientes con deficiencia mental. Esquizofrenia aguda o crónica. Posología La información por vía oral es limitada en niños. Se recomienda personalizar las dosis en base a la respuesta observada. De modo general para niños mayores de 5 años y adolescentes se estima: Peso menor a 15kg: emplear con mucha precaución siguiendo la instrucción del prospecto del medicamento como orientación. Si se puede, debe evitarse. Peso menor a 20kg: iniciar con 0,25mg / día y luego de 4 días se puede aumentar a 0,5mg diarios. Mantener esta dosis por 14 días y evaluar. Peso mayor a 20 kg: iniciar con 0,5 mg / día y luego de 4 días incrementar a 1 mg / día. Mantener dosis por 14 días y evaluar. Reacciones adversas Asociadas con suspensión del tratamiento: síntomas extrapi- 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:83, Noviembre 2013 ramidales (2,1 %), mareos, hiperquinesia, somnolencia, náuseas. Durante el tratamiento: insomnio (26 %), agitación (22 %), ansiedad (12 %), somnolencia, agresión, síntomas extrapiramidales (17 %), dolor de cabeza (14 %), mareos, constipación, náuseas, dispepsia, vómitos, dolor abdominal, sialorrea, dolor dental, rinitis (10 %), tos, sinusitis, dolor de espalda o pecho, fiebre, seborrea, visión anormal, artralgia, taquicardia, disminución del deseo sexual. La aparición de los efectos extrapiramidales se relaciona con la dosis de risperidona administrada. Aripiprazol Entre las drogas antipsicóticas, el aripiprazol (APZ) posee una farmacología novedosa y muy bien definida que abre el camino a los antipsicóticos de tercera generación. Por esta razón, en este apartado se hará una descripción más detallada de las propiedades de la droga a diferencia de las ya mencionadas. El APZ posee una muy aceptable tolerancia por lo que es un buen candidato para tratar pacientes en edad infantil o adolescente que padecen SQZ siendo útil, también, en aquellos que padecen trastorno bipolar, autismo, trastorno de hiperactividad con déficit atencional y otros. Farmacología y mecanismo de acción Como se mencionó anteriormente el APZ se clasifica como un antipsicótico atípico de tercera generación por poseer un mecanismo de acción distintivo del de sus congéneres anteriores. Funciona como un agonista parcial del receptor D2 con una actividad intrínseca notable que estabiliza la neurotransmisión mediada por dicho receptor sin provocar un bloqueo significativo. En este respecto, si se considera lo planteado en la hipótesis dopaminérgica, donde un exceso de trasmisión dopaminérgica en el sistema mesolímbico causa los síntomas positivos de la SQZ y un defecto en dicha trasmisión en el mesocortical causa los síntomas negativos, podríamos decir que dado su perfil farmacológico, el APZ funciona de un modo u otro sobre la base de los niveles de DA del circuito en donde se encuentre. Recordemos que un agonista parcial se comporta como antagonista en presencia del agonista total y como agonista en ausencia de este. Entonces en el sistema mesolímbico esquizofrénico donde predomina la neurotransmisión por DA, el APZ se comportará como su antagonista atenuando los síntomas positivos y el sistema mesocortical, donde la DA esta en defecto, lo hará como agonista mejorando el perfil de síntomas negativos y cognitivos., Estas propiedades dotan al fármaco de muy pocos síntomas extrapiramidales (SEP) y casi nula alteración de los niveles de prolactina en comparación con los antipsicóticos de primera y segunda generación. Se ha establecido que no solo la calidad de agonista parcial D2 le da su excelente perfil farmacológico sino que su actividad intrínseca parece ser clave. Esto quiere decir que para que un fármaco exhiba las propiedades antipsicóticas del APZ no le es suficiente con ser un agonista parcial D2 sino que su actividad intrínseca debe ser también similar. Por otro lado el APZ posee actividad sobre receptores serotonérgicos. Se comporta como un agonista parcial 5-HT1A y como antagonista de alta afinidad 5-HT2A. La acción 5-HT1A permite mejorar el perfil de ansiedad y depresión al tiempo que disminuiría los SEP. El efecto 5-HT2A mejora los síntomas negativos, también disminuiría los SEP y mejoraría los trastornos cognitivos dado la implicancia de dicho receptor en los procesos de memoria. Se le ha atribuido al APZ una actividad antagonista parcial sobre los receptores 5-HT2C lo cual contribuiría a regular el apetito de forma de reducir la ganancia de peso tras el consumo de la droga. Este efecto anti obesidad se ve reforzado por el hecho de que el APZ es un antagonista de baja afinidad por los receptores a histamina H1. Lo opuesto se observa con risperidona, clozapina y olanzapina donde la ganancia de peso mediada por bloqueo H1 de alta afinidad es significativa. Eficacia y seguridad en niños y adolescentes En los Estados Unidos APZ está indicado para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia en adolescentes cuyas edades oscilan entre los 13 y los 17 años. Findling y colaboradores llevaron a cabo un estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico controlado contra placebo para adolescentes con SQZ cuyo puntaje total PANSS era mayor a 70 y sus edades iban de 13 a 17 años (n=302). Se asignaba a los participantes de manera aleatoria al grupo placebo, al de APZ 10 mg/día o al de APZ 30 mg/día. Al final del estudio se observó que ambas dosis de APZ mostraban diferencia significativa en la reducción del puntaje PANSS respecto del grupo placebo y que además eran bien toleradas por los pacientes. Por otro lado, Kirino reportó el caso de un paciente esquizofrénico de 15 años con estupor catatónico. Al principio el paciente recibía risperidona 0,5 – 2 mg / día y fue rotado a APZ 6 mg / día debido a hipersedación. Luego que la dosis de APZ fue incrementada a 12 mg / día, el paciente comenzó a hablar más y mejoró aún más su comunicación luego de que la dosis se elevó a 18mg / día. Este caso supone una propiedad única para el APZ como agonista parcial D2 con menor riesgo de hipersedación (baja afinidad H1) y como TABLA 1 Comparación de las propiedades básicas de cada generación de antipsicóticos. El aripiprazol se muestra como el principal, sino el único representante de la tercera generación Generación Primera Segunda Tercera Mecanismo principal Bloqueo D2 Bloqueo D2 / 5-HT2A Agonismo parcial D2 Efectos adversos distintivos Síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia Aumento de peso, desórdenes metabólicos Buena tolerancia 2 Ejemplos Haloperidol, tioridazina, clorpromazina. Quetiapina, risperidona, olanzapina, clozapina 1 Aripiprazol 1. Si bien está clasificada como de segunda generación, la clozapina posee un perfil de efectos adversos particular (además de los que son comunes al grupo) y ciertas propiedades farmacodinámicas diferenciales. 2. Aunque la tolerancia del aripiprazol es muy buena, no se encuentra libre de efectos adversos. Sin embargo, se necesita aumentar el número de ensayos clínicos comparativos y recavar los datos de la farmacovigilancia para establecer de forma acabada su perfil de seguridad. EDITORIAL SCIENS // 29

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