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Psicofarmacología 88

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Novedades Dr. Diego

Novedades Dr. Diego Cohen Una clasificación de la esquizofrenia basada en la neurobiología Fuente: Howes OD et al. A neurobiological hypothesis for the classification of schizophrenia: type A (hyperdopaminergic) and type B (normodopaminergic). The British Journal of Psychiatry (2014) 205, 1-3. Sitio Web: http://bjp.rcpsych.org La clasificación clínica de la esquizofrenia (EQ) en diferentes subtipos proviene de antiguos paradigmas descriptivos y fenomenológicos que permanecieron casi inalterados hasta las últimas clasificaciones internacionales estandarizadas. El DSM-5 presenta cierta innovación ya que elimina los subtipos clínicos tradicionales y se basa en un modelo dimensional que incluye síntomas afectivos, cognitivos, positivos y negativos. Los autores del trabajo que se comenta, consideran más práctico y útil para el tratamiento psicofarmacológico un primer nivel de clasificación que corresponde a esquizofrenia refractaria y esquizofrenia de mayor respuesta al tratamiento, esta forma de clasificación más simple, en principio ha sido ignorada de acuerdo con los autores, por los manuales de diagnóstico tradicionales a pesar de la indicación precisa de clozapina en la EQ refractaria. La teoría dopaminérgica de la EQ es seriamente cuestionada por los autores debido a múltiples evidencias acumuladas que no logran comprobarla, la refutación encuentra sustento en estudios moleculares y de imágenes (TEP) que demuestran que en ciertos pacientes no se observa mayor liberación de dopamina frente al estímulo con anfetaminas y no se comprueba mayor liberación pre sináptica de dopamina a nivel estriatal. Existiría una distribución bimodal en referencia al sistema dopaminérgico mesolímbico: 1) un grupo de pacientes en los cuales se observa niveles elevados de dopamina evaluados por PET o estudios posmortem y 2) un grupo con niveles inalterados o normales de dopamina. El grupo 1 responde en forma más efectiva a los agentes bloqueantes dopaminérgicos, mientras como era de esperarse el grupo 2, tiene una respuesta limitada, situación claramente encontrada en la práctica clínica. Los autores proponen considerar dos formas básicas de EQ, uniendo una clasificación neurobiológica con una clasificación clínica: esquizofrenia tipo A, caracterizada por hiperdopaminergia que proviene de mayor síntesis y liberación de dopamina estriatal y esquizofrenia tipo B, caracterizada por concentraciones normales de dopamina a nivel estriatal y cuyos síntomas no se encuentran relacionados con disfunción dopaminérgica. Si estos mecanismos pudieran sistematizarse en el diagnóstico bajo la forma de endofenotipos la utilidad práctica sería importante tanto por la posibilidad de detección temprana como por la posibilidad de buena respuesta a antipsicóticos que modulan la hiperactividad dopaminérgica, mientras que la EQ tipo B no tendría respuesta a los antipsicóticos debiéndose encontrar otros mecanismos que para lograr mayor efectividad terapéutica, estos mecanismos, estarían relacionados tal vez con disfunción de la transmisión por glutamato, esta clasificación, permitiría mayor ahorro de tiempo al instaurar un tratamiento diferente no basado en la fenomenología o en dimensiones. La respuesta estaría basada en mecanismos fisiopatológicos distintos y sus posibles correspondencias en el tratamiento. Nuevas aproximaciones a una antigua cuestión: ¿borderline o bipolar? Ghaempi, SN y col. Bipolar or borderline: a clinical overview. Acta Psychatr Scand 2014, 130: 99-108. Durante mucho tiempo se ha discutido acerca de la distinción, sobre posición o reducción de un trastorno de la personalidad prototípico como el borderline en relación con los trastornos afectivos más severos. La experiencia clínica y la investigación resaltan la importancia de las posibles relaciones entre ambos trastornos ya que pueden determinar diferentes formas de tratamiento, evolución y pronóstico. En un artículo de revisión reciente, los autores se proponen dar una nueva vuelta de página acerca de esta cuestión compleja. A tal fin analizan diversas variables sobre la base de cinco parámetros establecidos para determinar la validez de una entidad clínica en el marco actual de ‘’medicina basada en la evidencia’’: 1) síntomas; 2) curso; 3) genética; 4) respuesta al tratamiento y 5) neurobiología. Estos cinco parámetros, no todos posibles de ser estudiados en profundidad debido a cuestiones metodológicas o aún en desarrollo, permitirían una diferenciación clínica adecuada que guie al clínico en sus decisiones de tratamiento. La inestabilidad afectiva, concluyen los autores, no constituye un factor de diagnóstico diferencial ya que se encuentra presente en ambos trastornos con diferencias solo en intensidad o frecuencia. El criterio de impulsividad, central en el trastorno borderline, no contribuyó a establecer una clara diferencia, es decir, la impulsividad fue una conducta frecuente en ambas condiciones psicopatológicas. En cambio, un tipo de conducta denominada parasuicida que incluye actos de automutalición o autoagresión sin finalidad letal, resultaron mucho más frecuentes en la población borderline respecto de los afectados por trastorno bipolar, se trataría de una alteración de la conducta dos veces más frecuente en borderline respecto de los trastornos afectivos recurrentes. Los estudios genéticos pueden brindar información importante que clarifique una cuestión clínica sobre la que aún sigue existiendo desacuerdo, para los autores resulta altamente más frecuente que la enfermedad bipolar tenga etiología genética fuerte en contraste con la etiología predominantemente ‘’psicosocial’’ del trastorno borderline. Otros factores etiológicos muy estudiados actualmente como la incidencia de abuso sexual ayudarían a clarificar el diagnóstico, los estudios indican mayor frecuencia de este tipo de antecedentes en la población borderline. La neurobiología mediante estudios de imágenes, establece algunas conclusiones preliminares pero no determinantes, ciertas alteraciones en la sustancia gris predominarían en el trastorno bipolar asociadas a atrofia de hipocampo y alargamiento de la amígdala como alteraciones más consistentes, mientras que no se han encontrado alteraciones específicas en la neurobiología y neuroimágenes en el trastorno borderline más allá de las alteraciones descriptas en el procesamiento fronto-límbico. La respuesta al tratamiento farmacológico se ha considerado en general como el factor de validez más débil debido a la respuesta inespecífica a lo largo de varios trastornos que pueden emplear igual tipo de fármacos, de todas maneras, se puede concluir que la terapéutica farmacológica estándar demuestra una clara evidencia de diferenciación: mientras la respuesta en el trastorno bipolar resulta bastante convincente no ocurre lo mismo en el trastorno limite con predominio de respuesta a tratamientos ‘’psicosociales’’ y la terapia psicofarmacológica resulta secundaria. En suma, frente a un caso de difícil resolución e importancia en el diagnóstico diferencial el clínico podría orientarse de la siguiente manera: la enfermedad bipolar es un trastorno de fuerte base genética, alta heredabilidad, base biológica importante, baja prevalencia de abuso sexual, mayor respuesta a la medicación y compromiso neuroanatómico de amígdala e hipocampo. El trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por historia de abuso más frecuente (origen ambiental del trastorno), conductas parasuicidas y de automutilaciones frecuentes y presentes en forma recurrente, neurobiología no específica y forma de tratamiento basada en psicoterapias. 30 // EDITORIAL SCIENS

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