Psicofarmacología 89

Dra. Emilce K Blanc Por

Dra. Emilce K Blanc Por esto, las anomalías secundarias a alteraciones corporales, serían seudopsicopatías (ej.: traumatismos en la corteza orbitaria). Henderson (1939) estableció firmes fundamentos para el delineado moderno del desorden de personalidad antisocial definiendo individuos con “estados psicopáticos” como aquellos que se ajustan a un estándar intelectual pero con desórdenes en su conducta social. Harvey M. Cleckley (1941) establece el complejo nuclear del desorden antisocial de personalidad, centrándose en comportamientos de tipo antisocial, fundamentalmente en actos agresivos, trata de comprender la personalidad del psicópata describiendo su funcionalismo interno y su relación con el medio. Karpman (1961) describe en los psicópatas a los depredadores y a los parásitos. Henry Ey (1965) incluye las personalidades psicopáticas dentro de las enfermedades mentales crónicas, destaca como sus características básicas la impulsividad y la antisociabilidad. Joel Zac (1972), psiquiatra y psicoanalista argentino, describe los componentes psicológicos que caracterizan al psicópata. Robert Hare (1984) en un trabajo sumamente interesante modifica la lista de síntomas de Cleckley. Para Kernberg, la personalidad psicopática se presenta necesariamente aunada a la patología narcisista. Sin embargo, una conducta antisocial se puede presentar en otra caracteropatía no narcisista conllevando un menor grado de gravedad. La organización mundial de la salud la incluye en las clasificaciones CIE 10 (1992) como trastorno disocial de la personalidad. La escuela americana de psiquiatría la incluye en las clasificaciones DSM V (2013), como “trastorno antisocial de la personalidad” (Cabello, 2010; Marietan, 2005). Prevalencia La prevalencia del TAS varía según la metodología utilizada y los países estudiados. Según el DSM-IV-TR se presenta en el 3 % de varones y en el 1 % de mujeres de la población general. Otras fuentes coinciden con la prevalencia en hombres. Alguna evidencia sugiere que el desorden en mujeres tendría mayor severidad, más complejidad en las comorbilidades y peor evolución. El desorden es frecuente en prisiones. Fuentes en primer grado sufren del trastorno con más frecuencia que la observada en la población general. Aspectos clínicos y criterios diagnósticos actuales Se trata de personas con incapacidad para adaptarse a las normas sociales relacionadas con el cumplimiento de la ley, infringen las reglas para obtener ganancias personales, violan los derechos de los otros, utilizan las mentiras y el engaño, cometen actos que justifican reclusiones, se involucran en peleas y asaltos; hacen uso de nombres falsos o de la explotación de otros por placer o beneficio personal; expresan impulsividad, irritabilidad y agresividad, actuando con desconsideración temeraria por la seguridad propia y ajena, presentan incapacidad para realizar proyectos e irresponsabilidad reflejada en fracasos reiterados para mantener trabajos; carecen de remordimiento, mostrándose indiferentes o racionalizadores por los actos cometidos de robos y lesiones. Los disturbios interpersonales y sociales, se deben a una combinación de rasgos de impulsividad, emocionalidad negativa elevada y baja escrupulosidad. El comportamiento antisocial desde la niñez hasta la adultez, cursa prácticamente sin interrupciones. El desorden suele asociarse con ausentismo escolar, promiscuidad, agresión en la infancia y adolescencia, pobres logros educativos, abuso de sustancias, asociaciones delincuenciales y altas tasas de desempleo, inestabilidad en la vivienda y relaciones interpersonales poco consistentes en la adultez. Tal comportamiento crónico no es consecuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno afectivo, aunque en algunos raros casos puede coexistir con discreto grado de deficiencia mental (Sánchez García, 1998) Muchos términos han sido utilizados para definir este cuadro: desorden de personalidad antisocial, psicopatía, sociopatía, personalidad amoral. La denominación en los principales sistemas clasificatorios actuales: es desorden disocial de la personalidad en la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión, Organización Mundial de la Salud (OMS), 1992 (ICD-10) y trastorno antisocial de la personalidad, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales, 5ª edición, Asociación Psiquiátrica Americana, 2013. El diagnóstico apunta a la detección, mediante la entrevista (también hay pruebas diseñadas con propósitos diagnósticos) del conjunto de dimensiones comprometidas (Sánchez García, 1998). Criterios según DSM V para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (TAS) de F60.2 (301.7) El factor edad: El diagnóstico es apropiado solo para los individuos que al menos tienen 18 años de edad, y cuya historia revela presencia de síntomas de conducta disocial desde antes de los 15 (trasgresión de las normas sociales, agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, quebrantamiento de la ley). Siempre que no ocurra exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o maníaco. Se debe ser cuidadoso al momento de utilizar el diagnóstico de personalidad antisocial en niños y adolescentes, para lo cual deberá esperarse a verificar que la conducta agresiva y la delincuencia continúan en la adultez, y siempre que otros criterios diagnósticos se encuentren presentes; ya que muchos adolescentes tienen un comportamiento reactivo a estresores personales, familiares o de grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014 TABLA 3 A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siete ítems siguientes: B) El sujeto tiene al menos 18 años C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención 2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar (engaño) a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones; 5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas 7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. sujeto desarrolle completamente el síndrome antisocial en la adultez. A veces debe esperarse varios años de observación continua para establecer el diagnóstico (Sánchez García, 1998). Limitaciones del diagnóstico según el DSM Algunos puntos del diagnóstico basado en el DSM IV han sido motivo de crítica. 1) Hacer foco en el comportamiento y no en la estructuración de la personalidad, lo que puede generar: a) sobrediagnósticos en medios carcelarios y subdiagnóstico en el medio libre; b) superposición diagnóstica con otros desórdenes de personalidad, c) heterogeneidad entre individuos con el mismo diagnóstico; 2-El adulto diagnosticado requiere del antecedente de conducta antisocial cuando era niño o adolescente, lo que podría llevar a diagnósticos en momentos en que la personalidad no está totalmente desarrollada. A pesar de que hay evidencia creciente de la persistencia del comportamiento agresivo infantil en la adultez. 3- El diagnóstico no se relaciona en forma directa con opciones farmacoterapéuticas, por lo que debe hacerse foco en componentes específicos que puedan responder a estas medidas. Criterios según El CIE 10 El CIE 10 utiliza el término desorden disocial de la personalidad y en comparación con el DSM se basa más en los déficit interpersonales (incapacidad para experimentar culpa, baja tolerancia a la frustración, predisposición a culpabilizar a otros) que en el trastorno del comportamiento. No requiere el antecedente de desorden conductual en la niñez. Ha sido criticada la inclusión de rasgos de personalidad agresivo/sádica. El TAS, un desorden de externalización Cuando el DSM IV se encontraba bajo revisión, se esperaba que en el DSM-V, se hiciera hincapié en el déficit interpersonal del trastorno más que en el comportamiento criminal. Krueger y South destacaban que si bien, las clasificaciones psiquiátricas del DSM IV TR y del ICD-10 logran una buena confiabilidad, la validez del diagnóstico médico está en gran parte relacionada con la comprensión etiológica. Los trastornos definidos actualmente son, por lo general, heterogéneos y de comorbilidad polimorfa, ya que son definidos sobre la base de consensos de expertos y no en términos de rasgos psicopatológicos nucleares que definan espectros coherentes de variación psicológica. En un intento de agrupar desórdenes mentales en base a etiología, habían sido propuestos cinco grupos. El quinto, corresponde a los desórdenes de externalización. El Grupo de Estudio de Task Force para el DSM V, propuso 11 criterios de validación para el espectro de los desórdenes de externalización, cuyo núcleo distintivo es la desinhibición de la personalidad. En los desórdenes que lo integran se encuentran el abuso de sustancias, el desorden antisocial de la personalidad y los trastornos en la conducta. Biomarcadores compartidos, comorbilidades y curso ofrecen adicional evidencia para la EDITORIAL SCIENS // 11