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Psicofarmacología 89

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Emilce K Blanc

Dra. Emilce K Blanc validez de este grupo (Krueger y col. ,2009). El rasgo psicopatológico nuclear de los desórdenes de externalización es el estrés desinhibitorio. Según Caspi y col. (1996) características temperamentales emergentes ya alrededor de los 3 años de edad pueden predecir el desarrollo de trastornos de externalización en la edad adulta. col., 1987; Tennant y col., 1990; Livesley, 2007); el patrón de deseo inapropiado de controlar a los otros, la intensa necesidad de independencia de resistirse a “ser controlado”, y la posibilidad de utilizar la violencia para ello, el desapego a pesar de que puedan utilizar “maneras amigables” (Benjamin 1996). TAS y psicopatía Hare y col (2000) desarrollaron el inventario de Psicopatía (Psychopathy Checklist–Revised PCL-R; Hare, 1991) destacando dos factores descriptivos de comportamiento por separado: el primero más relacionado a una variante de tipo narcisista, y el segundo a un estilo de vida más antisocial asociado al comportamiento criminal. Trabajos más recientes desarrollaron un tercer y cuarto factor. Se lo ha homologado al diagnóstico de TAS, aunque es incorrecto (Tenconi, 2012). Según las fuentes, el desorden de tipo psicopático (psicopatía) en ocasiones se asocia con el trastorno de la personalidad antisocial pero se distingue de este: la mayoría de quienes puntúan alto en la evaluación de PCL-R también reunirían criterios para TAS, pero solo el 10 % de personas con TAp reunirían criterios para Psicopatía en el PCL-R. Según un estudio realizado en la unidad de Psiquiatría Forense del Instituto de Medicina Preventiva Wolfson, de la Universidad Queen Mary de Londres, el TAS psicopático sería una forma más severa y con mayor riesgo de violencia que el TAS no psicopático (Coid y col., 2010). La criminalidad Hay más en el trastorno de personalidad antisocial que el comportamiento criminal, y generalmente este es una consecuencia de disfuncionalidades previas, de lo contrario todos los condenados por un delito reunirían criterios para el trastorno de personalidad antisocial y un diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial sería raro en aquellos sin antecedentes penales. Algunos autores encuentran que la prevalencia del trastorno de personalidad antisocial entre personas privadas de su libertad es ligeramente menor al 50 % (Fazel y col., 2002; Hart y col., 1989; Singleton y col., 1998). Estos datos muestran, por tanto, que la relación entre trastorno antisocial de la personalidad y delincuencia no es tan clara. Los profesionales están más interesados en los rasgos de personalidad y mecanismos psíquicos que en el comportamiento criminal. Es decir, en la inestabilidad en los vínculos, la impulsividad, temeridad, la desestima de las consecuencias de sus actos, la falta de aprendizaje con la experiencia, la egocentricidad, el permanente quebrantamiento de la norma, el no tomar en consideración los sentimientos, comportamiento irresponsable, explotativo y fraudulento (Livesley y La etiología del trastorno, el origen Como la mayoría de los cuadros psiquiátricos, el desorden de personalidad antisocial presenta etiología compartida, existiendo en su etiología factores biológicos y psicosociales. Existe evidencia acerca de que los niños que exhiben tempranamente acciones de ofensa y lo hacen con gran carga de agresividad, poseen una incrementada heredabilidad para este comportamiento. Factores familiares y ambientales Cuando el sujeto interacciona con el entorno (selecciona e interpreta las experiencias), la posibilidad de expresión de su riesgo genético puede verse incrementada o disminuida según existan factores negativos (estresores) o positivos (moderadores) respectivamente; en esta interacción genentorno, el índice de riesgo es acumulativo: la sumatoria de factores negativos o estresores en períodos del desarrollo en múltiples dominios incrementaría la probabilidad de patología. (Hipótesis de riesgo acumulativo): Cuanto más factores de exposición, mayor posibilidad de comportamiento antisocial a comparación de la presencia de un factor simple aislado (Rutter, 1979; Deater-Deckard y col., 1998; Legrand y col., 1999; Sameroff, 2000; Appleyard y col., 2005; Miller-Lewis y col.,2006; Keyes y col., 2007; Reif y col., 2007; Krueger y col.,2009). Las personas con personalidad antisocial, frecuentemente crecen en familias fracturadas con conflicto parental y en donde la crianza es ruda e inconsistente y en ocasiones violenta y ya sea por dificultades del cuidado de los padres o por comportamientos problemáticos del niño la crianza suele interrumpirse y transferirse a agentes externos a la familia. Esto conlleva ausentismo escolar, abuso de sustancias y compañías delincuenciales; bajos logros en educación, elevadas tasas de desempleo, inestabilidad de vivienda y disfunción en relaciones interpersonales. Los factores de riesgo ambientales actúan como estresores o factores ambientales negativos incrementando el riesgo psicopatológico. Estos tienden a ser no específicos (maltrato, violencia, entre otros) es decir, producen un impacto en los desórdenes de las personas pero no en una determinada y específica forma o patología (Zucker, 2006) (Krueger y col., 2009). Son ejemplos de factores moderadores: un ambiente rural (Legrand y col., 2008), como entornos religiosos o el monitoreo parental. 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:89, Noviembre 2014 Algunos autores hablan de fracaso de la socialización a través de estos hogares caóticos trasladando el resentimiento y odio a la sociedad por falta de identificación paterna. Otros han observado que la privación afectiva temprana (falta de relaciones amorosas adecuadas o duraderas) genera pocas oportunidades de identificarse afectivamente. Se suman características socioculturales de la actualidad que muestran una tendencia hacia el individualismo, el egocentrismo, la violencia, el logro del placer inmediato, y el abuso de sustancias (Lopez Reyes, 2009). Esta interacción entre vulnerabilidad biológica y el crecer en un ambiente adverso, ha sido articulada por Dodge (2000), quien describe a un niño que nunca adquiere habilidades sociales ni mecanismos regulatorios necesarios para maniobrar en el mundo de la adolescencia. El niño falla en el aprendizaje de tomar en cuenta las señales sociales, realice atribuciones hostiles acerca de los otros, expresa respuestas agresivas en situaciones sociales ya sea porque selecciona estas modalidades por considerarlas adecuadas o porque no evalúa consecuencias de su acción. Ambiente y genes interaccionan moldeando los circuitos neurales y determinando futuras conductas. El ambiente que experimenta el niño, incide en su desarrollo. Las características de los niños influyen en el apego y actitudes de los padres y esta respuesta de los padres, a su vez, puede influir sobre la expresión del genoma del niño (Alvarez Sanguedolce, 2010). Neurobiología. Aportes de la neurociencia. Factores hereditarios y constitucionales La comprensión de la biología del TAS está hoy, sujeta a limitaciones: 1) la mayor parte de los estudios hacen foco en características como el comportamiento agresivo, el reconocimiento facial de emociones, o disfunciones neuropsicológicas, más que sobre la totalidad del trastorno. 2) Algunos estudios no discriminan factores que pueden confundir los resultados como abuso de sustancias y comorbilidades. Desde hace largo tiempo se ha reconocido la contribución genética al comportamiento de tipo antisocial. Este campo ha avanzado en esta última década. Hay evidencia de que los niños que presentan comportamiento ofensivo tempranamente y con mayor agresividad, tienen incrementada la heredabilidad para este comportamiento (Viding y col. 2008). También se ha descripto que existe heterogeneidad en el comportamiento antisocial de los niños: un estudio demuestra que resultaron con mayor carga de heredabilidad aquellos que presentaban rasgos de crueldad y frialdad. A pesar de la carga genética, se reconocen diferentes tipos de mecanismos gen-entorno: los niños genéticamente vulnerables para el comportamiento antisocial, desencadenaran con el trato rudo y la crianza inconsistente, respuestas comportamentales negativas, en cambio el riesgo genético podría ser moderado si intervienen factores que lo reduzcan (como programas de entrenamiento en crianza, terapia multisistémica). “El sistema nervioso central es un sistema complejo, dinámico y abierto (Alvano, 2004) modificable por la experiencia “de forma única para cada individuo”. “La predisposición genética (muchos genes involucrados) interactúa con factores evolutivos (variables gestacionales), y con factores ambientales (profundos como los trascendentales vínculos tempranos y los correspondientes a las vivencias cotidianas influídas por el contexto sociocultural), produciéndose modificaciones epigenéticas del ADN, que sumado a mecanismos aleatorios, conducirán al desarrollo de diferentes tipos de conducta humana normal o patológica, alteraciones diversas en la salud mental o resiliencia, según sea el caso. La interacción gen-entorno se encuentra en el centro de la etiología” (Alvano, 2007). “La interacción gen-entorno, es fundamental para la generación de cambios genéticos y epigenéticos tanto en la ontogenia como en filogenia de los que resultan la conformación de endofenotipos conductuales”. Estos, más que la conducta en sí, marcan el modo de reacción del individuo que posee determinado fenotipo ante una situación del entorno, para generar una conducta determinada (Zieher, 2008). Estudios genéticos: En los genes involucrados se encuentran: A- Estudios de asociación entre TAS y polimorfismos del gen del transportador de serotonina (SLC6A4 o 5-HTT): la asociación es controversial para 5-HTTLPR con trastornos de la personalidad (Patkar y col., 2002; Liao y col., 2004), surgiendo como candidato de interés para ser estudiado el polimorfismo del 5-HTTVNTR (10). A -El polimorfismo del gen C-521T del receptor dopaminérgico 4: fue relacionado con la búsqueda de novedades e impulsividad pero resultados de metaanálisis (Munafò y col., 2008) no demostraron asociación significativa con extroversión. C- La proteína SNAP 25 presináptica plasmática de membrana (synaptosomal-associated protein 25) relacionada con el proceso de exocitosis mediada por calcio: Algunos autores encontraron asociación de genotipos DdeI y MnlI T/T del gen de la proteína, como factor de riesgo para comportamiento de tipo antisocial (Basoglu y col., 2011). La investigación genética en el espectro de externalización se basa en pruebas de coherencia fenotípica del espectro. Anomalías anatómicas: Tiihonen y col han descripto reducción del volumen de la amígdala en ofensores violentos con alto puntaje para psicopatía según PCL-R. Otros autores han señalado anomalías en otras estructuras límbicas (Ej.: reducido volumen hipocampal) pero los datos son poco consistentes (Coccaro y col., EDITORIAL SCIENS // 13

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