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Psicofarmacología 9

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Los objetivos del

Los objetivos del tratamiento son la disminución o desaparición de los ataques, de la ansiedad anticipatoria y de las conductas evitativas. En general se admite que si seden los ataques, la ansiedad anticipatoria puede tratarse con psicoterapia y las conductas evitativas pierden intensidad hasta desaparecer. TRATAMIENTO AGUDO DEL ATAQUE DE PÁNICO Conviene señalar en primer lugar que el ataque de pánico tiene un curso temporal característico, con un inicio que puede o no reconocer eventos desencadenantes, un crescendo a lo largo de pocos minutos, un punto de máxima ansiedad, e independientemente de las maniobras farmacológicas o no farmacológicas implementadas, una resolución espontánea. La duración total del ataque rara vez excede un par de horas, y lo más frecuente es que dure minutos. Por lo tanto, las intervenciones deben tener en cuenta su corta duración natural. Han demostrado ser útiles algunos recursos no farmacológicos, tales como evitar la hipocapnia resultante de la hiperventilación respirando dentro de una bolsa de papel, la utilización de técnicas de relajación, etc. Desde el punto de vista farmacológico puede indicarse el uso de lorazepam por vía sublingual, ya que la rápida absorción se corresponde con la evolución rápida del cuadro. Una benzodiazepina por vía oral, si bien puede ser efectiva, muy probablemente alcance u concentración plasmática máxima poco tiempo antes o incluso después de resuelto el cuadro, con la consecuencia de que el paciente experimentará sedación o relajación muscular sin haber aprovechado el beneficio terapéutico cuando más lo necesitar. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TP En la década del 60 Donald Klein identificó una patología psiquiátrica cuyo síntoma cardinal era la angustia pero que mostraba una pobre o nula respuesta a las benzodiazepinas y, por el contrario, una buena respuesta a los antidepresivos tricíclicos, en particular a la imipramina. Desde entonces, la clasificación clínica del TP fue modificándose, pero se conserva su perfil de buena respuesta a los antidepresivos. CONSIDERACIONES GENERALES La estrategia general es tan importante como la elección adecuada del fármaco e incluye: 1) establecer una relación de confianza con el paciente, en la que éste se sienta contenido, seguro y atendido en caso de urgencia. Debe establecerse un lenguaje común y es conveniente dejar todos lo temores explícitos respecto a la medicación. Los pacientes con TP son hipersensibles a los efectos adversos de los fármacos, que frecuentemente son percibidos como ataques de pánico. 2) explicar los objetivos de tratamiento, atendiendo los tres componentes del síndrome. El tratamiento tiene varias etapas. En la primera se prueba la tolerancia al fármaco, pero es poco probable que se observe una mejoría sintomática. Una vez alcanzada una dosis terapéutica tolerable se inicia un periodo de dos a cuatro semanas en el que se suele comenzar a observarse el alivio de los síntomas. Es habitual que primero disminuya la intensidad o frecuencia de los ataques, ya que la ansiedad anticipatoria y las conductas evitativas son subsidiarias de aquellos y responden mejor a la psicoterapia que a la farmacoterapia. La tercera etapa o de mantenimiento comienza una vez que los síntomas disminuyeron significativamente. Es conveniente mantener el tratamiento entre 6 y 12 meses (más adelante nos detendremos en este punto). En la fase de mantenimiento se puede reducir la dosis de fármacos a la mitad generalmente sin consecuencias clínicas.

El tratamiento farmacológico del TP se puede encarar con antidepresivos o con benzodiazepinas de alta potencia. A continuación se discutirán las ventajas y desventajas de cada una de estas estrategias. ELECCIÓN DE FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PANICO ANTIDEPRESIVOS. Hoy en día los antidepresivos de primera elección para el tratamiento del TP son los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina. Hay varios estudios controlados contra placebo o contra imipramina que demuestran, por ejemplo, que la fluoxetina tiene una eficacia significativamente superior al placebo y semejante a la imipramina. La fluoxetina disminuye los síntomas y mejora la calidad de vida. Las dosis de inicio deben ser muy bajas (2.5 mg al día) ya que, como se dijo, los pacientes con TP son muy sensibles a los efectos adversos de la medicación. El ajuste debe hacerse cada 7 días, duplicando la dosis hasta alcanzar los 20 mg/día. En un estudio se observó que la eficacia de 10 mg no era menor a la observada con 20 mg. Por el contrario, la dosis mayor producía menos mejoría en la vida social (14). Otro estudio comparó la eficacia de paroxetina con la obtenida con clomipramina o placebo después de 9 semanas de tratamiento y demostró una disminución de la discapacidad con los dos tratamientos activos en comparación con la obtenida con el placebo (10). Con sertralina se obtuvieron resultados semejantes (17). En la tabla 1 se detallan las dosis recomendadas para el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina en el tratamiento del TP. También se comprobó la eficacia de otros antidepresivos (por ejemplo IMAO), con resultados comparables a los observados con inhibidores de la recaptación de serotonina, pero con el inconveniente de ser necesaria una dieta restringida en tiramina. El efecto adverso más frecuente con los IMAO es la hipotensión ortostática. La imipramina, el primer antidepresivo con la eficacia demostrada, tiene efecto anticolinérgico y también produce hipotensión. Esta última desencadena en general una descarga simpática compensatoria que pude ser vivida por el paciente como un ataque de pánico. Por tal motivo, si se decide utilizar la imipramina, en el tratamiento de esta afección conviene comenzar con dosis muy bajas (10 mg al día) e ir subiéndolas gradualmente.

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psico 69 - nota 1
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Neurociencia - De la neurona a la mente

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