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Psicofarmacología 9

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

BENZODIAZEPINAS. Como se

BENZODIAZEPINAS. Como se mencionó más arriba, la ubicación nosológica del TP se originó en el reporte de D. Klein acerca de la eficacia superior de los antidepresivos en comparación con las benzodiazepinas en el tratamiento de un tipo de trastorno de ansiedad. Por lo tanto, por muchos años se consideró que las benzodiazepinas no eran adecuadas para el tratamiento de ésta afección. Más tarde el desarrollo de las benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clonazepam) cambió el panorama, y hoy constituyen una de las alternativas racionales para el tratamiento del TP. La naturaleza farmacológica de las benzodiazepinas difiere considerablemente de la de los antidepresivos. A diferencia de los antidepresivos estos compuestos generan adicción, dependencia y tolerancia. Como el tratamiento del trastorno de pánico es por regla general prolongado, consideraremos conveniente reflexionar acerca de las ventajas y desventajas de optar por las benzodiazepinas en desmedro de los antidepresivos. A continuación enumeraremos las principales ventajas del tratamiento del TP con benzodiazepinas: 1: Numerosos trabajos documentaron que la eficacia de las benzodiazepinas de alta potencia es observable a partir de la primera semana de tratamiento (5,3,18). Sin embargo un trabajo multicéntrico que incluyó a 500 pacientes mostró que la superioridad respecto del placebo disminuía conforme el tratamiento se prolongaba ya que en la cuarta semana las mejorías relativas eran del 50% para los tratados con laprazolam y del 28% de los tratados con placebo y, curiosamente a las 8 semanas las cifras entre ambos tratamientos eran semejantes. Sorprendentemente los autores del trabajo adjudican estos resultados al uso subrepticio de ansiolíticos y a que habría índices de ansiedad menores en el inicio del tratamiento en el grupo placebo, junto con el beneficio subjetivo de haber sido incluido en el estudio (2). De todos modos es importante tener en cuenta que el porcentaje de pacientes con respuesta positiva a un tratamiento farmacológico es sólo uno de los criterios a tener en cuenta en la comparación con el placebo, ya que la calidad de la respuesta obtenida puede ser diferente entre uno y otro grupo. 2: Contrariamente a lo que sucede con el uso de las benzodiazepinas con otros fines terapéuticos no parece desarrollarse tolerancia al efecto antipánico. En un seguimiento a largo plazo realizado 2.5 años después (rango de 1.7 a 4 años) de un tratamiento de 4 meses en el que se combinó alprazolam y psicoterapia conductual se observó que el 60& de los pacientes continuaban usando alprazolam aunque es dosis menores que las iniciales, el 30% había podido suspender el tratamiento, en 5% había requerido continuarlo con dosis iguales a las del comienzo y sólo un 5% había requerido un aumento de la dosis (15). 3: Las benzodiazepinas disminuyen también la ansiedad anticipatoria, lo que permite disminuir las conductas evitativas. Por otro lado, las desventajas del abordaje farmacológico del TP con benzodiazepinas serían: 1: La comorbilidad de TP y depresión es bastante frecuente (alrededor de un 25%) y lógicamente, el uso de benzodiazepinas no previene esta complicación no contribuye a su tratamiento. En contraste, el uso de antidepresivos podría favorecer una recuperación más completa en estos pacientes. 2: EL 100% de los pacientes tratados con benzodiazepinas por períodos de tiempo mayores a 6 semanas desarrolla dependencia, lo que se traduce en un síndrome de abstinencia al suspender al fármaco bruscamente. En el caso de los pacientes con TP se observó que un porcentaje elevado de pacientes experimenta ansiedad de rebote al discontinuar el alprazolam, aún cuando esta reducción se haga lentamente (6,13,16,25). Trabajos aislados sugieren que el uso de ácido valproico podría facilitar la suspensión de

las benzodiazepinas en pacientes en los cuales esta suspensión se ve dificultada (25). La carbamazepina no resultó eficaz para esta misma indicación (27). 3: Los efectos adversos observados durante el tratamiento a largo plazo con alprazolam fueron: sedación (48%), ataxia (25%), fatiga (20]%) (19). Otros efectos reportados en un estudio abierto fueron: opresión en el pecho, disnea, trastornos en la acomodación para la visión cercana, diaforesis, cambios frecuentes en el estado de ánimo, irritabilidad y conductas agresivas (16). 4: Las benzodiazepinas tienen un conocido efecto deletéreo en el aprendizaje, motivo por el cual se investigan, aún sin resultados concluyentes, sus posibles interferencias con la psicoterapia, cuando ambas estrategias se combinan. Más preocupante aún sería el hecho de que el "aprendizaje" o progreso logrado sea "dependiente de estado", es decir que las adquisiciones dependan de la presencia del fármaco y se pierdan al sustraerse el mismo. La pregunta, en realidad aún no contestada, sería si los logros cognitivos obtenidos en presencia de benzodiazepinas pueden transferirse al estado libre de droga. También se ha señalado que estos compuestos podrían interferir con el desarrollo de tolerancia a estresores moderados y con la eficacia de tratamientos psicosociales porque disminuirían la motivación para mejorar, y socavan la confianza en los propios recursos psíquicos (9,28). Si, sopesando ventajas y desventajas, se opta por indicar benzodiazepinas, los trabajos consultados coinciden en las siguientes recomendaciones. Las dosis de alprazolam para el tratamiento agudo del TP oscila entre 2 y 6 mg/día. Dado que la dosis más alta se asocia frecuentemente con ataxia, sedación, fatiga y trastornos de la memoria, se evaluó en algunos trabajos la eficacia comparativa de 2 mg, 6 mg y placebo. Los dos grupos con tratamiento activo obtuvieron beneficios comparables y superiores al placebo, pero el grupo que recibió 6 mg tuvo una incidencia mayor de efectos adversos (11). Sin embargo, en un trabajo con un diseño semejante, pero en el que el parámetro de comparación era la frecuencia de abandonos, se observó que en el grupo tratado con 2 mg/día había más abandonos en el transcurso del tratamiento que en el grupo tratado con 6 mg/día (29). Por lo tanto es razonable suponer que las dosis eficaces de alprazolam oscilan entre 2 y 6 mg/día y que es fundamental ajustar la dosis para cada paciente, incrementando la misma gradualmente, según la evolución de los síntomas y la presencia de efectos adversos. Dado que la vida media de eliminación del alprazolam es de alrededor de 8 horas, pueden presentarse crisis interdosis. En ese caso es conveniente cambiar el alprazolam por el clorazepam, cuya vida media es de 24 horas o incluso más. La dosis equiponente de clorazepam es aproximadamente de 1 a 3 mg/día. Este fármaco puede administrarse en una sola toma diaria, nocturna, para atenuar la sedación resultante de la administración diurna y proporcionar alivio sintomático durante los períodos del valle de las concentraciones plasmáticas (7). TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL TP El tratamiento a largo plazo del TP es más la regla que la excepción. De hecho, en tratamientos menores a 1 año el índice de recaídas es significativamente mayor que en tratamientos de mayor duración. Hay a la fecha algunos trabajos de seguimiento a largo plazo en los que se observó que un porcentaje de pacientes que oscila entre el 25 y el 75% presentan síntomas residuales, aún habiendo experimentado una mejoría sintomática. El 50 al 75% siguen el tratamiento farmacológico años después del diagnóstico inicial. -Ver revisión (30)- El tratamiento psicoterapéutico conjunto augura una mejor evolución, ya que no basta con abatir los ataque de pánico para restituir al paciente una buena calidad de vida.

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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