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Psicofarmacología 9

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Podemos ver entonces que

Podemos ver entonces que el abordaje terapéutico del TP requiere de la fármaco y la psicoterapia de manera conjunta. En cuanto a la primera la disyuntiva consiste en elegir el tratamiento con antidepresivos o con benzodiazepinas de alta potencia. Hemos descripto ventajas y desventajas de estas últimas pero debe tenerse en cuenta que el tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina tiene su mejor indicación en el TP asociado a depresión y en aquellos pacientes que presenten riesgos de abuso de sustancias. De ser posible sostener, con apoyo pscicoterapéutico, la latencia al inicio de acción de los antidepresivos parecería una estrategia con menos riesgos a largo plazo. En este caso, el alivio de la ansiedad anticipatoria y la disminución de las conductas evitativas se apoyarían fundamentalmente en la elaboración psicoterapéutica, ya que los antidepresivos no tienen, posee un efecto ansiolítico de la misma naturaleza que el de las benzodiazepinas. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) DESCRIPCIÓN CLINICA El TAG fue definido como una entidad nosológica separada en la tercera edición del DSM, constituyendo en gran medida una patología residual o de descarte: si el síntoma principal era la angustia pero no se podía conformar un diagnóstico positivo usando las categorías disponibles, entonces el diagnóstico era el de trastorno de ansiedad generalizada. En la 4ta. Edición del DSM se disminuyó el tiempo necesario de evolución a 6 meses y se acotaron los síntomas acompañantes. Los pacientes con TAG sufren de ansiedad y temor excesivos (expectativa aprehensiva) de difícil control, acompañados de inquietud, fatiga fácil, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones en el sueño. A diferencia del trastorno por pánico, los síntomas autonómicos no son sobresalientes. El diagnóstico diferencial incluye todas las patologías (psiquiátricas, endocrinas, cardiovasculares) que pueden cursar con ansiedad y además deben descartarse posibles causas farmacológicas. TRATAMIENTO DEL TAG Tradicionalmente el tratamiento del TAG descansa sobre bases psicoterapéuticas. El psicoanálisis ha basado gran parte de su cuerpo teórico en la investigación y el tratamiento de la angustia. Otras estrategias de intervención psicosocial también han dedicado esfuerzos para aliviar a los pacientes que sufren esta patología. Hoehn-Saric señaló en 1995 (8), los aspectos más importantes al evaluar un paciente con TAG: estados afectivos, patrones de repuesta y sus componentes cognitivos, grado de hipervigilancia, presencia o no de síntomas autonómicos y posibles eventos desencadenantes de la ansiedad. Señala también que el manejo del TAG es casi siempre psicoterapéutico y que por lo tanto hay que explorar las motivaciones, la personalidad del paciente y sus expectativas. Los abordajes psicofarmacológicos si bien suelen ser frecuentes, no son inevitables. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TAG Se han ensayado con éxito variable tres tipos de fármacos: las benzodiazepinas, la buspirona y los antidepresivos. Discutiremos los alcances, ventajas y desventajas del tratamiento con cada uno de ellos. BENZODIAZEPINAS. Por lo general el uso de benzodiazepinas precede a la consulta psiquiátrica, ya que los síntomas del paciente suelen conducirlo, en un primer momento, al consultorio del médico clínico, quien usualmente inicia el manejo del cuadro con estos fármacos. En torno al uso de benzodiazepinas hay dos cuestiones que deben ser

analizadas: a) cuáles son los síntomas sensibles a las mismas y cuáles no (Tabla 2) y b) cuáles serían los predictores de buena respuesta a las benzodiazepinas (Tabla 3). EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO BAJO MEDICACIÓN. El porcentaje de pacientes que responden favorablemente al las benzodiazepinas es variable y oscila entre el 30 y el 70%. Hay varios trabajos que señalan que tratamientos breves (4-6 semanas) con benzodiazepinas producen mejorías duraderas, de hasta 18 semanas (20,21,22). Los pacientes que responden favorablemente pueden beneficiarse con tratamientos cortos y continuar el tratamiento con psicoterapia. Aún cuando pueden presentarse síntomas de ansiedad más tarde, difícilmente éstos afectan el funcionamiento global. Es importante recordar que cuando se opta por las benzodiazepinas para el manejo de la ansiedad aguda, del TAG, e incluso de otros trastornos de ansiedad el tratamiento debe ser con la menor dosis posible y por el menor tiempo posible. En los Estados Unidos se recomiendan períodos de tratamiento de 4 meses o menos y en Gran Bretaña de 2 a 4 semanas. Tratamientos más prolongados difícilmente incrementen los beneficios y, por el contrario, aumentan los efectos adversos a largo plazo: sedación, incoordinación, aumento de accidentes, trastornos cognitivos, depresión, trastornos respiratorios y abuso. En general no se ha visto tolerancia a los efectos ansiolíticos. Algunos pacientes que presentan comorbilidad con un trastorno por abuso de sustancias (frecuente en el TAG) tienden a aumentar la dosis. En estos casos pareciera que lo que se está buscando es mantener cierto sentimiento de euforia que produce la medicación, efecto al que sí se desarrolla tolerancia (21). Cuando esta comorbilidad se presenta es conveniente optar por un antidepresivo. Resulta interesante señalar que la respuesta incompleta a las benzodiazepinas no augura un empeoramiento al suspenderlas. De hecho un trabajo publicado hace ya varios años (1) señaló que los tratamientos prolongados, en algunos casos, son responsables de más sintomatología que aquella que mejoran. Los 50 pacientes estudiados habían recibido benzodiazepinas por períodos variables de entre 1 y 22 años. Todos padecían una variedad de síntomas depresivos y de ansiedad que habían ido aumentando gradualmente a lo largo de los años, a pesar del uso continuo de benzodiazepinas. Muchos de ellos habían recibido además terapia conductual. Doce habían sufrido síntomas gastrointestinales y neurológicos que habían motivado prácticas complementarias y para los cuales los tratamientos prescriptos habían resultado ineficaces. La pregunta que surge es si estos síntomas se habrían desarrollado

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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Neurociencia - De la neurona a la mente

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