Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
igualmente de no haber
igualmente de no haber recibido benzodiazepinas. De hecho los autores señalan que no estaban presentes antes del inicio del tratamiento y que desaparecieron en gran medida cuando estos fármacos fueron suspendidos. Una buena práctica, por lo tanto, es revisar periódicamente la indicación de benzodiazepinas. Por otro lado, si bien es importante intentar suspenderlas, hay que estar atento a que la supresión puede promover en algunos pacientes con tendencia al abuso de drogas, el uso de otras sustancia más peligrosas (alcohol, estimulantes, etc.) o bien pueden desencadenar trastornos psiquiátricos más severos. Un trabajo recientemente publicado comparó la eficacia de distintas estrategias para suprimir las benzodiazepinas en pacientes con TAG. El grupo de pacientes estudiados había usado benzodiazepinas por un promedio de 8.5 años. Se los dividió en tres grupos, uno al que se administró imipramina (promedio 180 mg/día), otro al que se administró buspirona (promedio 38 mg/día) y un tercer grupo que recibió placebo. Cuatro semanas después de iniciado el tratamiento con estos fármacos se comenzó un periodo de reducción gradual de las dosis de benzodiazepinas que duró 4 a 6 semanas. El tratamiento con imipramina, buspirona o placebo se continuó por 3 semanas más después de la supresión de benzodiazepinas, cuando fueron reemplazadas por placebo durante 2 semanas. El estado libre de benzodiazepinas fue evaluado 3 a 12 meses después de la finalización del ensayo. Los autores señalan que el grupo que recibió imipramina tuvo un éxito del 80% en la suspensión mientras que ni el que recibió buspirona ni el que recibió placebo fueron distintos entre sí, y ambos fueron significativamente menores que el primero (buspirona 67.9%, placebo 37.5%). Pareciera por lo tanto, que un buen recurso para suspender las benzodiazepinas sería el viraje a imipramina en dosis altas, para luego suspender el antidepresivo (24). BUSPIRONA. Es una azapirona cuyas principales diferencias farmacológicas con las BZD se detallan en la tabla 4. La buspirona es más efectiva que el placebo e igualmente efectiva que las benzodiazepinas en el tratamiento del TAG, pero debe tenerse en cuanta que el inicio de la acción tiene dos semanas de latencia y que el antecedente de uso de benzodiazepinas suele ser un predictor negativo de eficacia terapéutica. La dosis efectiva promedio es de 60 mg/día y dada su corta vida media conviene fraccionarla en tres tomas diarias. No se ha reportado el desarrollo de dependencia a la buspirona ya que después de 12 meses de tratamiento la supresión brusca no provoca
síndrome de abstinencia. En pacientes que han usado benzodiazepinas anteriormente, se puede intentar el viraje a buspirona. En este caso conviene iniciar la suspensión de la benzodiazepina cuando ya se ha cumplido el período de latencia para el inicio de acción de la buspirona (2 a 4 semanas después de iniciado el tratamiento). Debe bajarse muy gradualmente la dosis de benzodiazepinas (1/4 a 1/8 de la dosis total, por semana), ya que la buspirona no tiene efectos cruzados con aquellas y por lo tanto no previene la aparición de un síndrome de abstinencia. ANTIDEPRESIVOS. Se han probado imipramina y venlafaxina. La imipramina resultó más efectiva que el placebo en poblaciones con TAG en comorbilidad con depresión. Un trabajo muy reciente (23) demostró que la venlafaxina en liberación sostenida era más eficaz que el placebo. No hubo diferencias entre las distintas dosis ensayadas (75, 150 y 225 mg). Sin embargo la mejoría respecto de placebo en el seguimiento a ocho semanas fue modesta. OTROS RECURSOS FARMACOLOGICOS. Dado el estado de hipervigilancia que caracteriza al TAG se ha propuesto la prescripción de antihistamínicos. Como se ve en la tabla 5 se uso sólo disminuye el estado de alerta, pero no abate ninguno de los otros síntomas. Con respecto a los (-bloqueantes, sus beneficios se concentran en la disminución de los síntomas autonómicos. Como éstos muchas veces contribuyen a perpetuar un círculo vicioso formado por ansiedad - descarga naurovegetativa - percepción subjetiva de la descarga neurovegetativa - aumento de la ansiedad, el uso de (-bloqueantes puede resultar útil en algunos pacientes. Iguales efectos pueden lograrse mediante técnicas de relajación o intervenciones cognitivas. Debe prestarse atención a la disminución de la presión arterial, y recordarse las contraindicaciones formales para estos compuestos: pacientes asmáticos y pacientes diabéticos en tratamiento con insulina. A modo de resumen de las ventajas y desventajas de las distintas estrategias farmacológicas que se pueden emplear transcribimos la tabla de Hoehn-Saric con algunas modificaciones (8).
