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Psicofarmacología 9

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

una eficacia en el mejor

una eficacia en el mejor de los casos parcial, reducida y limitada. A estos conceptos retornaremos posteriormente. La Bulimia Nerviosa se diagnostica (3) ante 1- la presencia de atracones recurrentes, con 2- conductas compensatoria inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso ( ej. vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo, etc.), y 3) la autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal ( se excluyen aquí criterios de frecuencia). En este punto, y al contrario de lo que ocurre en la anorexia, ciertos fármacos han mostrado ser eficaces en le abordaje de parte de la sintomatología (especialmente de las ingestas compulsivas), aunque nuevamente carecemos de agentes que accionen a nivel sindromático ( ej: no se logra la modificación por fármacos de la influencia del peso corporal sobre la auto evaluación), y que por lo tanto puedan ser calificados como “antibulímicos”. Se pueden presumir afirmaciones parecidas para el denominado Trastorno por atracón, que aparentemente comparte ciertas características de la respuesta a fármacos con la BN, pero al haber sido postulado solo muy recientemente como entidad independiente (3), no se cuenta aún con estudios suficientes al respecto. Finalmente, nos encontramos con los Trastornos Alimentarios No Especificados (TANE) que abarcan un amplio aspecto de desordenes alimentarios vinculados, desde los cuadros de comienzo reciente, cuadros frustros, cuadros incompletos, etc., y por lo tanto, dada su heterogeneidad, esta categoría diagnóstica no puede aún ser tomada en cuenta para extraer conclusiones sobre el uso de fármacos. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Si bien la Anorexia Nerviosa ha sido descripta desde hace muchos años, la Bulimia Nerviosa es una entidad clínica de individualización relativamente reciente. La descripción de distintos tipos clínicos, que a su vez condicionan subgrupos de pacientes con características clínicas, riesgos y pronóstico diferentes (5,7,20,21) es una diferenciación que, si bien se había insinuado previamente (19), se concreta definitivamente recién en la última década. En la AN se describen dos grandes variantes de presentación. El tipo restrictivo, que corresponde a la descripción efectuada precedentemente, y el tipo compulsivo/purgativo, en el cual “durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas”. De la misma manera, en la BN se han definido un tipo purgativo, cuando existen regularmente vómitos autoprovocados, uso de laxantes diuréticos o enemas en exceso, y el tipo no purgativo, en el que se emplean otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio físico intensivo, pero sin recurrir regularmente a métodos purgativos (vómitos, laxantes diuréticos). Esto es de importancia, en función de varias razones: a) las formas clínicas purgativas condicionan riesgos clínicos mayores, de radical importancia en la elección de un fármaco determinado (7,8); b) las variantes purgativas determinan una mayor inestabilidad de los niveles plasmáticos de droga que en las formas no purgativos; c) la mayoría de los estudios referentes en cuanto al uso de fármacos en la BN, han sido realizados casi exclusivamente en poblaciones de pacientes con una de las formas de presentación (BN purgativa), y a pesar de ello en numerosas oportunidades, se pretende extender las conclusiones a la BN en general. DERIVACIONES En cualquiera de las formas clínicas precedentemente expuestas, es frecuente que el paciente denote un cuadro clínico con distintos grados de deterioro, en algunos casos

evidentes ya desde la impresión general, y en otros bajo la máscara de un equilibrio patológico de marcada fragilidad, y por lo tanto con una pronunciada tendencia a la descompensación. En la tabla 1 se reseñan aquellas alteraciones clínicas de presentación más frecuente en los pacientes con TCA. Pero pese a la gravedad del panorama que nos presentan un paciente con alteraciones nutricionales muchas veces graves, con desequilibrios hidroelectrolíticos (sobre todo en las formas purgativas), hipotérmico, bradicárdico, con mayor propensión a las arritmias cardiacas y a las convulsiones, etc. Hay otro factor íntimamente imbricado en estos trastornos y es el alto riesgo de suicidio. Los pacientes con TCA representan la población de pacientes psiquiátricos con mayores índices de intentos de suicidio, con mayores índices de mortalidad, y el suicidio ha sido identificado como la primera causa de muerte en estos trastornos (41, 42, 47, 51). Estos datos deben condicionar la prudencia en la elección y el manejo de los psicofármacos para el abordaje de un paciente con estas características. LA COMORBILIDAD Los TCA presentan muy altos índices de comorbilidad (5,7,21). Los Trastornos de Estado de Animo, los Trastornos Crónicos de Ansiedades, los Trastornos Sexuales y los de la Personalidad son aquellos que con mayor frecuencia se presentan tanto en el período de estado como luego de la estabilización de las conductas alimentarias (5,7,21,38,40,43,45,46).

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