Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
La comorbilidad, como en
La comorbilidad, como en general ocurre en todo el ámbito de la patología psiquiátrica, modifica el pronostico y también orienta determinadas elecciones a nivel de las medidas terapéuticas a implementar. Pero, es importante aclararlo, la selección de un tratamiento farmacológico debe realizarse bajo pautas bien precisas en cuanto a la definición de los beneficios esperables, o en otros términos, con delimitación específica del “target” clínico, ya el manejo de los psicofármacos puede ser netamente distinto si estos se implementan para el abordaje puntual de los episodios de “atracón/purga”, o para el tratamiento de base de un episodio depresivo mayor o de un Trastorno Obsesivo-compulsivo en un paciente con TCA. Esto genera, por lo tanto, dos cualidades de indicación y uso de los psicofármacos en esto pacientes: la primera, para el abordaje de síntomas nucleares del TCA, y la segunda para la terapéutica de la comorbilidad, y ambas se expresan de manera distinta, con adecuación a reglas diferentes, pero con la exigencia de precauciones comunes. Los fracasos en la búsqueda de agentes efectivos en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa Desde sus descripciones mas tempranas, la AN se ha revelado como una enfermedad de muy difícil abordaje terapéutico. Si bien con los esquemas de abordaje más modernos (interdisciplinarios, multimodales, etc.) la respuesta en el corto plazo ha mejorado notablemente, aún se está muy lejos de resultados satisfactorios, y el pronostico a largo plazo continúa siendo relativamente sombrío (24, 28, 41, 46). Ante esta perspectiva, es presumible que se intenten métodos y agentes de diversa naturaleza a fin de hallar algún procedimiento eficaz, y esto es precisamente lo que ocurrió en el ámbito del uso de psicotrópicos en la anorexia. De esta manera, se han ensayado en mayor o menor medida todos los grupos de psicofármacos existentes, y los resultados han sido escasamente alentadores. ANTIPSICOTICOS El uso de antipsicóticos clásicos para el abordaje de la sintomatología nuclear de la AN en la práctica cotidiana, en general no aporta beneficios significativos, y sí suele generar complicaciones clínicas, evolutivas y en la terapéutica. Dentro de las complicaciones clínicas, se subrayan aquellas derivadas de la interacción de los efectos adversos de los antipsicóticos clásicos en una paciente que habitualmente presenta un estado clínico general comprometido (Tabla 2) e incluso el riesgo de aparición de disquinesias tardías (13). Se menciona como complicación evolutiva habitual, el viraje de un cuadro de AN restrictivo a la variante compulsivo/purgativa del trastorno, o incluso a un patrón netamente bulímico, con las consiguientes complicaciones agregadas por los métodos de purga, y con un peor pronóstico a largo plazo. Finalmente, en los pacientes tratados farmacológicamente, la incidencia de abandono de tratamiento es superior. Es interesante citar las publicaciones pioneras de Dally y Sargant en cuanto al uso de antipsicóticos clásicos en la AN (15,16), ya que sus resultados testifican lo anterior, siendo posteriormente replicados, en términos generales, con otros antipsicóticos. En estos trabajos, con la utilización de dosis altas de clorpromazina (1.000 a 1.600 mg/día) – asociada a insulina para una mayor estimulación del apetito-, se presentó 1. Una muy modesta mejora en la recuperación inicial del peso corporal (escasamente significativa), 2. Inducción de convulsiones en 5 de 30 pacientes (complicación inicial) y 3. Diferencias destacables en el porcentaje de pacientes que se iniciaban en episodios de atracón / purga: el 45% de los pacientes que recibía clorprozamina vs. El 12% de los del grupo control (complicación evolutiva). Vandereyecken, varios años después, presentó estudios
con pimozida –4 ó 6 mg/día- (49) y sulpirina –300 a 400 mg/día- (50),y otros autores lo hicieron con diferentes neurolépticos, obteniéndose siempre respuestas muy limitadas, que no fueron favorecedoras de la indicación de estos agentes en AN. Vandereyecken concluyó que la recuperación del peso corporal puede ser lograda sin medicación. Muy recientemente, han aparecido reportes de casos en los que la utilización de algunos de los nuevos antipsicóticos ha contribuido a obtener una mejoría en ciertos pacientes (26,35), y aunque no existen estudios controlados que respalden la eficacia, algunos clínicos sugieren la utilización de dosis bajas de antipsicóticos atípicos en la anorexia. No obstante, en general no existe consenso en cuanto a la debida focalización del beneficio esperable con esta propuesta, y en absoluto se puede actualmente recomendar esta indicación como una práctica de rutina (todo lo publicado se limita a reportes de casos aislados), aunque en función de los resultados es deseable la realización de estudios controlados. ANSIOLITOCOS No han desarrollado trabajos de investigación referidos al uso de ansiolíticos o hipnóticos en el abordaje de los síntomas de primer orden en la AN, y en los trabajos aislados en los que se ha utilizado diazepam en el grupo de control, no se observó inducción relevante de ganancia de peso (23). La única indicación de ansiolíticos (específicamente de benzodiazepinas –BZD-) que ha subsistido (pero no como elección de rutina), es la implementación de dosis bajas de BZD de acción corta o intermedia, administradas previamente a las ingestas, y con el objeto de reducir la ansiedad que genera el comer. Este síntoma es de frecuente observación en los pacientes (las escalas más utilizadas en os trastornos del comer suelen registrar un ítem que cuantifica este síntoma), incluso en aquellos más comprometidos con la búsqueda de la recuperación de peso, y alcanza una intensidad extrema en algunos pacientes, quienes representan la subpoblación en la cual podría ser utilizada esta prescripción. Como ocurre con otros síntomas de la anorexia, la ansiedad disminuye notablemente a medida que progresa la recuperación de peso, por lo que la implementación de ansiolíticos, en aquellos casos en los que pueda estar justificada la indicación, debe ser por períodos breves, y hasta que comience a presentarse una recuperación ponderal significativa, produciendo luego a la suspensión gradual. Esta misma observación debe ser tenida en cuenta cuando se implementan benzodiazepinas hipnóticas para el abordaje de síntomas secundarios, tales como el insomnio. ANTIRRECURRENCIALES Con respecto a la eficacia de la implementación de litio en AN, los resultados del único estudio con diseño adecuado disponible (32) muestra que, si bien hubo cierto efecto en cuanto a la recuperación del peso corporal al mes de tratamiento (con litemias entre 0,9 y 1,4 mEq/l), los resultados no han sido suficientemente significativos ni han involucrado otros parámetros de importancia en la respuesta a la terapéutica. En la forma clínica compulsivo / purgativa de la AN se suma el riesgo derivado de las constantes fluctuaciones hidroelectrolíticas derivadas de los métodos de purga. El litio debe contraindicarse durante el período de estado en los pacientes que recurren a métodos de purga, ya que el riesgo de toxicidad es extremadamente alto, la conciencia de enfermedad de los pacientes es parcial, muchas veces muy limitada, la adhesión a los tratamientos es variable, y por lo tanto la confiabilidad es baja. Así mismo, debe considerarse la alta potencialidad suicida de los pacientes con AN, con lo cual el litio aparece como un fármaco cuya prescripción exigiría una indicación en extremo
