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Psicofarmacología 94

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 15:94, Octubre 2015 potenciación de ambos y el mecanismo de acción del ácido valproico, diferente al de los antipsicóticos, amerita la combinación, dada la mejoría significativa de los pacientes con esta asociación, monitoreando de cerca los efectos adversos. Se debe tener en cuenta el peso del paciente, el IMC (índice de masa corporal), medición del perímetro abdominal, resistencia a la insulina, glucemias, colesterol y control de signos vitales, destacando que la ESQ es en sí misma un factor de riesgo independiente para desarrollar DBT e hiperlipidemias. Consideramos que nos encontrábamos con EQZs de difícil tratamiento, no podíamos hablar de resistentes, debido a la adicción y a la discontinuación de los tratamientos. Los pacientes ya habían sido tratados con drogas antipsicóticas típicas y atípicas, algunos con clozapina y con otros fármacos que desconocían. El algoritmo de Texas, guía para el tratamiento de la EQZ, aclara que la persistencia de síntomas positivos durante más de 2 años autoriza y por más de 5 años obliga, a hacer una prueba con clozapina. Nuestros pacientes ya habían recibido clozapina cuando estuvieron internados previamente a su ingreso en la comunidad, pero posteriormente con abandono del tratamiento antes de cumplir los 3 meses. Debido a que nos encontrábamos con exacerbaciones agudas de sus EQZ en comorbilidad con consumo de sustancias, se decidió esta combinación. No fue necesario realizar controles hematológicos que se necesitan con clozapina, debido a que la olanzapina no los requiere. Si bien algunos aumentaron de peso, ninguno de ellos presentó resistencia a la insulina ni tenían antecedentes de diabetes. Las mediciones de las glucemias y los análisis de laboratorio eran estrictos, debido a que en un 25% de los casos hay hiperglucemias sin aumento de peso (5). Solo dos de ellos necesitaron estatinas por el aumento de LDL colesterol. Se observó aumento del apetito, pero se estimulaba aumentar la actividad física. Considerando que eran pacientes graves, difíciles de tratar, debido a que habían sido polimedicados anteriormente y la falta de conciencia de enfermedad que determinaba el abandono de los tratamientos, los ubicaríamos, de acuerdo con el algoritmo de Texas, en el estadio 6, siendo este el último estadio de este algoritmo, en donde solo hay reportes de casos, en los que se encontrarían nuestros pacientes por su gravedad. En este estadio, ya se ha desestimado la clozapina por falta de respuesta, y en nuestros pacientes, por falta de continuidad con el tratamiento y debido al consumo concomitante de drogas, solamente evitable con las internaciones. Por este motivo considerando que los niveles de evidencia correspondían a una categoría C: evidencia de estudios no controlados o estudios de casos / opinión de expertos y dentro de la categoría C, en C3, en que la evidencia se basa sobre la opinión de expertos en el campo o experiencia clínica, con un grado de recomendación 4 (26). En conclusión, los pacientes esquizofrénicos y con consumo de sustancias tratados con olanzapina 20 mg / d, divalproato de sodio 1500 mg / d y clonidina 0.3 mg / d, tuvieron menos impulsividad por craving que cuando se bajaron dichos fármacos o quedaron solo con olanzapina. Clonidina Existe evidencia de trabajos científicos consistentes con estudios en ratones de este agonista alpha-2 adrenérgico central, tanto pre como post sináptico. Actúa sobre los autorreceptores, generando una retroalimentación negativa, disminuyendo la actividad noradrenérgica central. También disminuye la liberación de 5HT (36) y puede bloquear el deseo compulsivo de búsqueda de cocaína posterior a un estresor ambiental (37). Las dosis de clonidina utilizadas (0.3 mg / d) están en el rango de dosis usadas clínicamente para tratar la hipertensión y la abstinencia a opioides. Es muy liposoluble, se absorbe por completo luego de su administración oral. El pico plasmático es de 1 - 3 horas, atraviesa la BHE (barrera hematoencefálica) y tiene metabolismo hepático en un 50%. No tendría metabolitos activos. Tiene una vida ½ de 12 horas. No se observaron efectos adversos significativos con dicha dosis, solamente mínimos síntomas de hipotensión, sedación y sequedad bucal. El efecto adverso más observado fue la sedación (36). Se empezó con dosis bajas como 0.1 mg, 2 veces al día y además de 0.05 mg como refuerzo, cuando presentaban craving. Nuestra dosis máxima fue de 0.3 mg por día, dosis menores que las usadas para disminuir la TA por lo que fue muy bien tolerada. Por todo esto, se puede concluir que los efectos de los agonistas alpha-2 adrenérgicos podrían brindar, posiblemente, protección ante la búsqueda compulsiva de droga, como también la reactividad generada por estrés. Consideraciones finales La alta prevalencia de comorbilidad entre el uso indebido de sustancias y trastornos psiquiátricos no significa que uno sea la causa del otro, aún cuando uno de ellos aparece primero. En efecto, es difícil establecer causalidad o direccionalidad. b Tanto el uso de drogas como los trastornos mentales son causados por factores superpuestos como son los déficits cerebrales subyacentes, vulnerabilidad genética o exposición temprana a estresores o trauma. La EQZ y la adicción constituyen un ejemplo clínico que b. Waisman Campos, M., Calero, S., Mora, V., Dorado, G. Trastornos relacionados con sustancias psicoactivas y comportamientos de riesgo adictivos: generalidades. Alvano, S., Dorado, G., Márquez de López Mato, A., Mochablon Espinoza, A. Adicciones. CAPyN. Consultado en: http://www.capyn.org/guias/introduccion_a_las_guias_de_tratamiento_de_las_adicciones_%282013%29.pdf EDITORIAL SCIENS // 15

Dra. María Sol Perez de Vargas Algoritmo de esquizofrenia (Texas) *Los pacientes con primer episodio requieren una dosis de antipsicótico más baja y deben ser monitoreados de cerca debido a los efectos adversos de la medicación. Falta de consenso sobre la inclusión de APG como opción para el primer episodio. Estadio 1: primer episodio de esquizofrenia* Ensayo de ASG único (Aripiprazole olanzapina quetiapina reisperidona, o ziprasidona) Respuesta parcial o sin respuesta Se debe considerar el ensayo anterior de clozapina en pacientes con antecedentes de suicidio, violencia o abuso comórbido de sustancias. Persistencia de síntomas positivos > 2 años de alerta y >5 años requiere un ensayo de clozapina, independientemente del número de ensayos anteriores con antipsicóticos. Estadio 2 Ensayo de ASG o APG único (no ASG probado en estadío 1) Respuesta parcial o sin respuesta Estadio 3 Clozapina Respuesta parcial o sin respuesta Estadio 4 Clozapina + (APG o ASG o TEC) Resultados inconsistentes en ECR Sin respuesta Estadio 5 Ensayo de único agente APG o ASG (no probado en estadios 1 ni 2) Valor en fallas de closapina no establecidas APG: antipsicóticos de primera generación. ASG: antipsicóticos de segunda generación. TEC: terapia electroconvulsiva Estadio 6 Terapia combinada Por ejemplo ASG + APG, combinación de ASG (APG o ASG) + TEC (APG o ASG) + otro aagente (por ej. estabilizador del estado de ánimo) c Reportes de caso, estudios no controlados de combinación en el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia J Clin Pychiatry, 2007 Nov; 8(11):1751-62. The Texas Medication Algorithm Project antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2006 update Moore TA 1, Buchanan RW, Buckey PF, Chiles JA, Conley RR, Crimson ML, Essock SNM, Finnerty M, Marder SR, Miller DD, McEvoy JP, Robinson DG, Schooler NR, Shon SP, Stroup TS, Miller AL. 16 // EDITORIAL SCIENS

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