Psicofarmacología 96

Psicofarmacología 16:96, Febrero 2016 Aunque los síndromes psiquiátricos son de difícil detección en pacientes con graves dificultades para expresar sus emociones, el neurólogo o clínico pediatra debe estar alerta frente a una serie de indicadores que se detallan a continuación y proponer una consulta con el área de salud mental: • Cambios en la personalidad, aparición de tristeza, irritación o euforia. • Cambios en el apetito, con disminución o aumento de peso. • Cambios en los patrones de sueño. • Pérdida o aumento de la energía. • Pérdida de interés o placer en actividades, vínculos o juegos. • Baja autoestima. • Dificultades en la concentración. • Ideas de muerte aunque no sean claramente expresadas como ideas suicidas. • Hostilidad y agresión. • Alucinaciones, trastorno del pensamiento, delirios, mala evaluación de la realidad. • Deterioro en el rendimiento escolar. • Presencia de dolor como desencadenante de sufrimiento psíquico. Interacciones farmacológicas en los tratamientos de afecciones comórbidas con PC Existe un importante número de patologías en las que la utilización de varios fármacos es necesaria. Esto acarrea la responsabilidad por parte del equipo tratante de conocer las interacciones a las que pueden estar sujetas en su combinación. Las drogas relajantes musculares son frecuentemente utilizadas en parálisis cerebral en asociación con un sinnúmero de fármacos para tratar la epilepsia, trastornos psiquiátricos u otras afecciones concomitantes. Se incluyen en esta categoría el baclofeno, la tizanidina, dantroleno y la toxina botulínica. Tienen diferentes mecanismos de acción y también perfiles de efectos adversos. El baclofeno es una droga agonista GABA B. En modelos animales, posee propiedades depresoras del SNC demostrando producir sedación, somnolencia, ataxia, y depresión respiratoria y cardiovascular. Los efectos adversos incluyen constipación, diarrea, mareos, somnolencia, fatiga, cefaleas, incremento de la salivación, picazón, debilidad muscular, náusea, dificultades urinarias, hipotensión. Los que revisten más gravedad incluyen agitación, pérdida del tono muscular, convulsiones, acatisia, ataxia y opistótonos. En dosis altas pueden presentarse depresión respiratoria y coma, disartria, y convulsiones epilépticas. En caso de sobredosis se observaron cuadros alucinatorios. Los efectos adversos psiquiátricos referidos incluyen confusión, cefalea, insomnio, y raramente paranoia, manía, euforia, depresion, ansiedad, psicosis, alucinaciones. También se detectaron alteraciones de la atención y la memoria, factores a tener en cuenta en pacientes donde los aspectos cognitivos tiene diferentes grados de compromiso. Es importante tener en cuenta las características del síndrome de retirada (withdrawl), luego de la discontinuación del baclofen intratecal. La retirada abrupta del baclofen intratecal, independientemente de la causa, resulta en cuadros complejos: estatus mental alterado que incluye confusión, convulsiones, psicosis, alucinaciones, desorientación, disquinesias, trastornos visuales, espasticidad exagerada, falla multisistémica y, ocasionalmente, muerte. Algunas características imitan al síndrome disautonómico, a la sepsis, a la hipertermia maligna, al síndrome neuroléptico maligno y otras condiciones asociadas con estados hipermetabólicos o rabdomiolisis. Si el paciente estuviera medicado con fármacos antipsicoticos o antidepresivos habría que realizar el diagnóstico diferencial, ya que estas drogas también producen respuestas idiosincráticas de síndrome neuroléptico maligno y de hipertermia maligna. Dado que el baclofen puede ocasionar cuadros que van desde la sedación hasta la depresión respiratoria y, por otro lado, convulsiones. Es adecuado que el médico tratante tenga en cuenta las interacciones con las drogas utilizadas en psiquiatría, ya que estas pueden agravar la sedación y muchas de ellas, como por ejemplo los antipsicóticos, disminuyen el umbral convulsivo (Lapeyre E, 2010). La tizanidina es una droga agonista alfa 2, derivada de la clonidina. Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza el pico de concentración máxima a las 0,75 - 2 horas. Presenta extenso metabolismo de primer paso y se elimina luego de un metabolismo extenso hepático a través de la enzima 1A2 del CYP 450. No presenta metabolitos activos. La droga debe suspenderse si el valor de las enzimas hepáticas triplican el límite superior normal y tener máxima precaución en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos más frecuentes incluyen sedación, sequedad de boca, depresión, astenia, mareos y aumento de las enzimas hepáticas, alucinaciones, cuadros psicóticos, somnolencia, hipotonía, hipotensión, taquicardia, bradicardia y arritmias. Con una frecuencia baja pueden presentarse alucinaciones, insomnio y bradicardia. Las drogas inhibidoras de la enzima 1A2 como la cimetidina, fluoroquinolonas (enoxacino, pefloxacino, ciprofloxacino, norfloxacino), antiarrítmicos (amiodarona, mexiletina, propafenona) y fluvoxamina (antidepresivo) no deben asociarse con tizanidina. En casos de sobredosis aparece letargo, bradicardia, agitación, hipotensión y coma (Vazquez Briceno, 2006; Palazon Garcia, 2008). El dantroleno es un antagonista cálcico que inhibe la liberación de Calcio en el retículo sarcoplásmico por lo que desacopla el mecanismo de excitación-contracción. Presenta metabolismo hepático. Es importante conocer el nivel de enzimas hepáticas ya que es una droga con potencialidad hepatotóxica. Otros efectos incluyen diarrea, hipersensibilidad a la luz, insomnio, cefaleas, fatiga, depresión, confusión, irritabilidad, sedación y somnolencia por lo que hay que ser cuidadoso si se lo asocia con depresores del SNC (Lapeyre E, EDITORIAL SCIENS // 11

Dra. María Cristina Brió 2010). La utilización de la toxina botulínica tipo A (TB –A), cuyo mecanismo de acción es bloquear la liberación de acetilcolina en la placa motora, está avalada por varios ensayos clínicos. Si bien la TB-A presenta como efectos adversos debilidad leve, disfunción vesical, dolor de poca intensidad en la extremidad infiltrada, astenia leve y sensación de hormigueo pueden aparecer algunos que comprometan funciones vitales. En un trabajo prospectivo llevado adelante por O´Flaherty y colaboradores se evidenció en el mes posterior a recibir la toxina que un 23% de los niños presentaron efectos adversos, algunos de los cuales revestían gravedad como incontinencia vesical e intestinal, empeoramiento de la disfagia, aspiración de líquidos, disfunción respiratoria y debilidad generalizada. Estos efectos fueron temporarios y no se produjeron muertes (Leon I, 2007; Poo P, 2007; Pascual Pascual S, 2008; Tedroff K, 2009; Garreta Figuera R, 2010; O´Flaherty S, col. 2011). Las interacciones farmacológicas se han convertido en una importante complicación iatrogénica que puede evitarse. Los fármacos pueden interaccionar de diversas maneras. Las reacciones adversas pueden ocurrir sin que se hallen implicados el sistema P450, las reacciones de glucuronidación o las gluproteinas P. A pesar de ello, las interacciones mediadas por el CYP 450 en el hígado o la pared intestinal son las más frecuentes (Cozza K, 2006; Karalliede L, 2010). Existen pautas para evaluar y manejar las interacciones farmacológicas y estas se pueden entender a través de un algoritmo: • Inhibidor añadido a sustrato: este patrón produce aumento de los niveles del sustrato (droga metabolizada por la enzima inhibida). Ej.: la paroxetina, inhibidora 2D6 puede aumentar los niveles de propanolol, tramadol, benzotropina, tacrina, tamoxifeno, etc. • Sustrato añadido a inhibidor: este patrón puede causar complicaciones si el sustrato tiene un índice terapéutico bajo y no se tiene en cuenta la presencia del inhibidor. Ej.: la pimozida (sustrato) es metabolizada por el CYP 3A4. Si se agrega al fenobarbital, (inhibidor del CYP 3A4) puede producirse toxicidad si no se contempla la interaccion. • Inductor añadido a sustrato: produce pérdida de eficacia del sustrato. Ej.: la carbamazepina (inductor 3A4) añadida a la ciclosporina (sustrato del CYP 3A4). Si se añade un inductor a un compuesto que tiene un metabolito activo (Ej.: paracetamol) es más probable que se produzca toxicidad más que disminución de la eficacia. • Sustrato añadido a inductor: disminuye la eficacia del sustrato si no se ajusta la dosis. Ciprofloxacina (sustrato 3A4) añadida a la carbamazepina (inductor 3A4). • Neutralización de la inhibición: cuando se suspende el inhibidor rápidamente se reanuda la función normal de la enzima. Esto puede disminuir la eficacia al normalizarse la actividad enzimática. Ej.: el ketoconazol (inhibidor 3A4) al ser suspendido puede disminuir la efectividad del clonazepan (sustrato 3A4). • Neutralización de la inducción: cuando se suspende el inductor enzimático pueden aumentar los niveles de sustrato pudiendo presentarse toxicidad. Este efecto no es inmediato ya que dependen de la síntesis de la enzima. Ej; un fumador crónico (inductor 1A2) que recibe clozapina y que deja de fumar bruscamente. Varias semanas después puede presentar niveles tóxicos de clozapina. Los niños que presentan PC con frecuencia padecen también epilepsia, trastornos pulmonares, digestivos o dolor que hace necesaria la asociación con fármacos específicos para tratarlas. Si además padecen trastornos psiquiátricos, esta circunstancia complejiza la estrategia farmacológica total del paciente, ya que pueden aparecer interacciones que modifiquen la seguridad o eficacia de las drogas. Si se arribara al diagnóstico de depresión unipolar o bipolar, ADHD, psicosis u otro trastorno psiquiátrico, los fármacos que se deberían indicar son los que habitualmente se prescriben para las mencionadas patologías, en dosis pensadas para cada paciente en particular. Al iniciar la titulación de las drogas se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: • La titulación de la droga nueva debe comenzar con dosis bajas, aumentándola en periodos regulares que pueden ser variables. • Se debe contemplar la presencia de otras drogas indicadas para otras patologías comórbidas con la PC y los mecanismos de metabolización respectivos. • Se debe conocer la suficiencia hepática y renal como también las vías metabólicas implicadas, ya que muchos fármacos pueden inducir o inhibir el metabolismo de la nueva droga indicada. • Evitar la prescripción de fármacos que inhiben o inducen enzimas en forma significativa. • Prescribir fármacos que se eliminen a través de múltiples vías de metabolismo. • Evitar prescribir fármacos que produzcan efectos adversos graves si su metabolismo se prolonga por el uso simultáneo de un inhibidor del sustrato o porque el paciente es un metabolizador lento. • Controlar, de ser posible, los niveles plasmáticos del fármaco. • Favorecer la comunicación entre los profesionales tratantes para evitar interacciones graves. Frente a un cuadro depresivo y en el caso de tener que medicar con drogas antidepresivas (no todos los cuadros se 12 // EDITORIAL SCIENS