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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 controlado por la PFC, la capacidad de mentalización aumenta y pasa a ser una modalidad de mentalización explicita (controlada). Volveremos luego a este importante concepto. De todas maneras el trabajo de Arnsten refiere situaciones de estrés agudo de tipo traumático tanto aplicable a la población general (por ej.: ser víctima de un accidente) y en algunos TLP, por ej.: el inicio del estrés en un niño que vive bajo un ambiente caótico por la mala relación entre sus padres, en ese caso predomina en el niño un cuadro compatible con déficit de atención por la puesta of line de las funciones de PFC. La modalidad de mentalización automática parece ser el modo de default de funcionamiento ya que constantemente tendemos a leer en forma automática la mente de los otros (Luyten et al., 2015). Los estados mentales se procesan en forma rápida, intuitivamente, poseen valor importante para la supervivencia debido a que generan un tipo de respuesta lucha/huida, predomina el procesamiento sensorial mediado por circuitos filogenéticamente antiguos que procesan en paralelo, en los cuales interviene la amígdala. Se supone que el cableado para esta modalidad de mentalización se establece tempranamente tal vez hacia los 7 meses de vida. La actividad de los circuitos que median esta forma de mentalización parecen ser importantes cuando se deben tomar decisiones rápidamente en base a la intuición, esta actividad puede ser más problemática cuando se requiere mayor flexibilidad de pensamiento (la rigidez del pensamiento es una de la principales características conductuales de los trastornos de la personalidad). En condiciones de alto estrés y activación, la modalidad automática puede generar conductas impulsivas y errores de atribución en la lectura de la mente (por ej.: pensar que una persona que se acerca es un potencial generador de daño hacia uno mismo). Esta modalidad de procesamiento predomina en forma temporaria en los trastornos severos de la personalidad que conduce a una “lectura” social errónea que deja de ser adaptativa (Luyten et al., 2015). Circuitos que intervienen en la mentalización automática La amígdala se encuentra relacionada entre otras funciones con la atribución del valor biológico de la información; las reacciones de miedo y la reactividad emocional frente a las expresiones faciales. Ganglios basales (GB): relacionados con memorias procedurales, área filogenéticamente antigua, interviene en conductas intuitivas. Corteza prefrontal ventral medial (PFCVM) resulta esencial para regular la actividad de la amígdala y de los GB. Corteza temporal lateral (lTC) interviene en el reconocimiento facial, atribución de intenciones y movimientos. Corteza cingular anterior dorsal (dACC) interviene en procesos de distrés emocional, dolor físico y social (sentimientos de exclusión por parte de un grupo). Otros autores confirman algunas de estas hipótesis realizando estudios in vivo de neuroimágenes en pacientes TLP, comprueban fallas en las redes de procesamiento frontolímbicas que explican “mucho sino toda” la sintomatología de los TLP (Schmahl et al., 2006). Si bien los resultados no son concluyentes ya que algunos de los pacientes TLP estudiados padecían PTSD, en los cuales se demuestra reducción del volumen del hipocampo sin alteraciones en la estructura de la amígdala, las conclusiones del grupo de Schmahl comprueban en un bajo número de pacientes TLP, reducción tanto del volumen del hipocampo como de la amígdala. Otra forma de comprobar la disfunción neuronal son los estudios de resonancia magnética espectroscópica, que mide la concentración de metabolitos como N-acetilaspartato (NAA), colina o lactato en diferentes áreas cerebrales. En pacientes TLP estos investigadores encontraron una reducción de 19% en la concentración de NAA en la corteza prefrontal dorsolateral (PFCDL), lo cual podría sugerir daño neuronal. Los estudios del metabolismo cerebral bajo condiciones de reposo utilizando fluoro-desoxi-glucosa (PET FDG) encuentran en pacientes TLP disminución del metabolismo en áreas premotoras, PFCDL y partes de ACC, al igual que a nivel talámico, caudado y núcleo lenticular, que sustentan la disfunción de circuitos que intervienen en la mentalización automática. Clínicamente estos datos apoyan la tendencia a la impulsividad, ira, irritabilidad y dificultad para pensar en forma reflexiva, presente en casi todos los pacientes TLP. Si bien el grupo de Bateman y Fonagy en Londres desarrolló un tratamiento específico manualizado para pacientes TLP (tratamiento basado en la mentalización, MBT) de fuerte predominio psicosocial, no deja de ser importante para estos autores estudiar, como hemos visto, el correlato neurobiológico, considerando en esta patología una perspectiva cerebro/mente. No se observa, en cambio, una situación paralela en las investigaciones farmacológicas que todavía parece no han podido aprovechar el enorme crecimiento de los estudios cerebrales en TLP (Bateman et al., 2004; Cohen, 2014b). Mentalización explícita (controlada) Esta modalidad puede ser explicada en función de los circuitos que intervienen y cómo se verían afectados en el TLP. La PFCDL, interviene en procesamientos de razonamiento asimétrico, (X causa Y, pero no implica que Y cause X), actividades que requieren razonamiento y control de esfuerzo (efortful control). Este último es un concepto importante, un constructo neuropsicológico del desarrollo temprano (22 a 33 meses) e implica retrasar o disminuir la actividad motora, suprimir o iniciar una actividad frente a una señal, esfuerzo de atención y disminución del tono de voz. Estas habilidades mejoran en los períodos señalados más arriba, incrementan su coherencia y se hacen más estables permitiendo una mejor interacción social, la capacidad para mantener el control de esfuerzo hacia los 22 meses, predice menores conductas de enojo a los 33 meses, conductas que demuestran alegría en el niño y mayor capacidad de autocontrol (Kochanska et al., 2000). El procesamiento de la información en la PFCM permite un toma de perspectiva explícita, el lóbulo temporal medial (MTL) interviene en la memoria explícita declarativa, la corteza cingular rostral (rACC) permite reflexión explícita acerca del procesamiento de conflictos junto con la corteza parietal lateral (LPAC). Estas habilidades se consolidan entre los cuatro y ocho años asociadas al desarrollo progresivo y enriquecimiento del EDITORIAL SCIENS // 15

Dr. Diego Cohen lenguaje. Se correlaciona con el volumen de sustancia gris (voxel morfometría) y puede llegar a ser una función propia y evolucionada de nuestra especie (Churchland, 2012; Hariri, 2016). Mentalización externa Función de una red neuronal interconectada fronto-parietaltemporal, sulcus temporal superior posterior (pSTS) y polos temporales. Interviene en procesos menos controlados y reflexivos. Tiene su origen (ontogenia) en la capacidad de interpretar los estados emocionales del infante (empatía) que carece de habilidades verbales para expresarlas, se debe apoyar por lo tanto para ser reconocida, en la conducta externa y las expresiones corporales (lenguaje no verbal). Resulta clave para favorecer el apego y conceptualizar el estado mental del niño. Recordemos que se mencionó en párrafos anteriores las dificultades en el apego, predichas por la forma en la cual se pueden observar las conductas de apego de una madre probablemente limítrofe hacia su hijo de 12/14 meses evaluada por el modelo de la “situación extraña”, luego el futuro paciente TLP desarrolla patrones de apego preocupado o no resuelto que al no ser tratados se transmiten intergeneracionalmente (Fonagy, 2001). Mentalización interna La función principal es la de representar estados mentales internos del sí mismo y de los otros. Contribuye a una reflexión más activa y controlada. Resulta claro siguiendo a Churchland (2002) que el cerebro contribuye a generar estados representacionales del sí mismo (self). Es fundamental considerar que aquello que denominamos self es un conjunto de herramientas organizadas que resultan fundamentales para dar coherencia a los planes, programas, decisiones y percepciones que se generan por la actividad cerebral (Churchland, 2002). Al mismo tiempo la capacidad para representar estados del self depende de la organización neuronal. La cuestión fundamental acerca de la integración de dichos estados es que estos ocurren en la medida en la cual la evolución encuentra soluciones para coordinar señales provenientes del interior del cuerpo, con la finalidad de lograr estados de regulación interna apropiados para la supervivencia. Resulta todavía más importante de acuerdo con Damasio (1999a), que la distinción self/no self originalmente establecida para regular la coherencia cerebral, es finalmente responsable de la conciencia reflexiva. Damasio sostiene que un organismo con la capacidad suficiente como para generar diferencias entre mundo interno/mundo externo y establecer meta-representaciones, tiene cierto grado de conciencia reflexiva por ejemplo aquello de afuera me causa dolor interno. La integración final normal de las capacidades para la autorregulación corresponde a la actividad de la PFCVM, los pacientes que pierden esta capacidad en todo o parcialmente debido a lesiones en la PFC se comportan impulsivamente y resultan incapaces para tomar decisiones acertadas. Volviendo al concepto de mentalización interna, comprende un circuito frontoparietal medial. En el TLP, se observan déficits en procesos de mentalización interna y externa, (Luyten et al., 2015), algunos pacientes TLP parecen ser hipersensibles a la estimulación social externa. Mentalización sí mismo-otros Los circuitos involucrados son PFCM, polos temporales, STS y unión temporalparietal en corteza lateral posterior. Esta red de circuitos compartidos con otras funciones, puede correlacionarse con ciertos aspectos de la patología TLP, la dificultad para diferenciar estados propios del sí mismo (aspectos de la propia identidad) respecto de estados mentales de los otros. Esto último es señalado en el DSM-5 (APA, 2013) en la evaluación del funcionamiento de la personalidad, se establece como criterio de gravedad la dificultad de diferenciación mencionada más arriba. En un nivel de compromiso severo señala: “posee (el paciente con un trastorno de la personalidad) un sentido de autonomía/acción débil; experiencia de falta de identidad, o vacío. La definición de límites es pobre o rígida: puede mostrar sobre identificación con los otros, importancia en ser independiente de los demás, o vacilación entre estos”. Se podría considerar al menos en forma teórica, que las fallas en estos circuitos corticales sientan las bases biológicas para la dificultad en el establecimiento de la individualidad e identidad consolidada, los mecanismos descriptos pueden intervenir en la dificultad de ciertos pacientes TLP de “metabolizar” en la propia mente las identificaciones “malas” con los otros (el alien self que menciona Fonagy). Las investigaciones mediante neuroimágenes pueden aportar datos adicionales al sugerir que existen dos sistemas neurobiológicos superpuestos para el conocimiento del sí mismo y de los otros, los pacientes TLP pueden padecer un desbalance entre estos sistemas. Luyten et al. (2015) consideran dos subsistemas dentro de la dimensión mentalización interna/externa, estos son: a) Sistema de representación compartida (SR): relacionada con procesos empáticos basados en la representación mental del estado interno (emocional) del otro. El SR permitiría “un reconocimiento visceral” de la experiencia del otro sin necesidad que intervengan procesos cognitivos, ya que se asume relacionado a estados corporales procesados por el sistema frontoparietal de neuronas en espejo (Iacoboni, 2009). En síntesis, apreciamos las acciones y emociones de los otros mediante la activación de las neuronas en espejo y sistemas viscerales motores que si bien puede en ocasiones no funcionar adecuadamente en el TLP se encuentran comprometidos en casi todos los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad. El SR parece ser un circuito filogenéticamente antiguo, reconoce las emociones sin apelar al lenguaje verbal, favorecería la supervivencia ya que podría generar en el otro (figura de apego) respuestas rápidas frente a situaciones de peligro. Se encuentra presente en roedores y se establece en la infancia temprana. Los circuitos involucrados comprenden la amígdala, el giro frontal inferior, el lóbulo parietal inferior (estas dos últimas regiones se suponen ricas en neuronas en espejo), la región insular anterior (IA) y la dACC. La empatía, confianza y sensibilidad a los estados mentales de los otros provendrían de la actividad de este sistema, que opera fundamentalmente fuera de la consciencia, es compartido con primates y tiene un rol fundamental en conductas afiliativas (cerebro social). 16 // EDITORIAL SCIENS

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42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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