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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 b) Sistema de atribución mental (MSA): este sistema favorece un procesamiento más simbólico y abstracto, culmina su desarrollo durante la adolescencia, el circuito involucrado comprende PFCVM, PFCDM (corteza prefrontal dorsomedial), unión temporoparietal y polo temporal medial. El SR y el MSA parecen ser mutuamente inhibitorios, la excesiva activación del SR conduce a dificultades en la diferenciación de sí mismo de los otros, una comprobación clínicamente ineludible en el TLP, esto conduce a que dichos pacientes tengan que apoyarse en mayor medida en las emociones de los otros para poder reconocerse y establecer los límites del sí mismo, se puede correlacionar con la identidad difusa y sentimiento de vacío que tienen los TLP, la cual conduce adaptativamente a formas de mentalización orientadas externamente. Mentalización cognitiva y afectiva Aunque la mentalización, en su dimensión completa abarca aspectos cognitivos y afectivos, ambos componentes pueden ser en parte disociados, la mentalización cognitiva comprende la toma de perspectiva y razonamiento del tipo creencia/deseo. La dimensión afectiva interviene en la mentalización de afectos y empatía, es en mayor medida automática y basada corporalmente. Los circuitos que operan la dimensión cognitiva parecen ser prefrontales, la mentalización afectiva parece depender en mayor medida de la actividad de PFCVM, esto sugiere que la región PFCVM se encuentra “encargada” de marcar estados afectivos que luego pueden ser integrados con información cognitiva del tipo de la mencionada creencia/deseo, nuevamente un sistema cortical automático y lateralizado, que transmite información corporal, se diferencia de un sistema estructural de línea media cerebral que procesa información abstracta y verbal. Esto ha llevado a cierta especulación acerca de dos formas de empatía, una más emocional (falla notablemente en el trastorno antisocial de la personalidad) y otra forma de empatía más cognitiva (Baron-Cohen, 2011). En resumen, los componentes esenciales para los procesos de mentalización, abarcan el precúneo, la PFCM y la unión temporalparietal bilateral de acuerdo con lo que muestran los estudios de neuroimágenes y los test administrados (Green et al., 2015). Teoría de la Mente (ToM) y TLP La ToM comprende la habilidad (aparentemente un logro exclusivo de nuestra especie) para entender, comprender y razonar acerca de las creencias de los otros (estados mentales) y las propias. Al mismo tiempo esta habilidad nos permite diferenciar estados propios respecto de los otros, en cierto sentido forma parte del componente cognitivo de la capacidad para mentalizar (Siegal et al., 2002). Los estudios de neuroimágenes apoyan las investigaciones que muestran que la ToM se encuentra sustentada por un circuito amplio y distribuido de sistemas neuronales, no exclusivos para esta función, pero compartidos con otras habilidades, por ejemplo, desarrollo del lenguaje. Se encuentra relacionado con la maduración del hemisferio derecho, la PFC y la región temporalparietal que sustentan otras funciones más allá de las habilidades de inferir estados mentales. Sin embargo, aquello que resulta importante es que la ToM se basa en el procesamiento de un sistema fundamental, específico para este dominio, centrado en la actividad de la amígdala y los circuitos de conexión con esta estructura. La amígdala tiene la importante función de reconocer el significado emocional de los objetos y de las expresiones faciales. Se ha señalado en párrafos anteriores las diversas fallas en la actividad y volumen de la amígdala que presentan algunos TLP, corroborada mediante estudios de fMRI. Teniendo en cuenta aquello descripto en el apartado de apego, la ToM involucra estructuras relacionadas con el seguimiento y localización de objetos, es decir, en el procesamiento visuoespacial, en este sentido resulta fundamental en el apego la habilidad de tomar contacto visual y decodificar el movimiento entre ambos integrantes de la díada de apego (si existe acercamiento de la figura de apego y contacto visual que determinen signos de conductas de apego como la sonrisa y el llanto). Una función importante que puede tener fallas transitorias en el TLP, corresponde a las funciones ejecutivas (EF) ya que conducen a acciones impulsivas y a la dificultad para reflexionar sobre las consecuencias de las propias acciones. Las EF comprenden un conjunto de capacidades evolucionadas que incluyen atención selectiva, planeamiento de la conducta e inhibición de las respuestas (como fue visto en el apartado de control por esfuerzo) y la manipulación de la información para la resolución de problemas; estas funciones dependen de circuitos frontales especialmente en el hemisferio derecho. Aquellos pacientes con lesiones en esta región y que afecten la región orbital frontal suelen mostrar fallas de las EF lo cual implica fallas en la ToM, estas estructuras pueden verse alteradas en la TLP con el posterior surgimiento de actos impulsivos irreflexivos. Las investigaciones subsiguientes acerca de la ToM, demuestran que las regiones correspondientes a la corteza inferior parietal derecha, el precúneo (un área perteneciente a la superficie interna de los hemisferios cerebrales, arriba y frente al cuerpo calloso) y la corteza somatosensorial actúan en forma coordinada para diferenciar la perspectiva emocional de uno mismo respecto de los otros. Esta propiedad resulta relevante para comprender ciertas áreas de confusión de estados mentales y emocionales que padecen algunos pacientes TLP, los cuales si bien no son psicóticos ya que la capacidad de testear la realidad se encuentra en general conservada, tienen dificultades en reconocer la perspectiva de los otros en interacciones emocionales en las cuales existe alta carga emocional. En síntesis, investigaciones demuestran que los pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen dificultades consistentes en comprender las perspectivas correspondientes a los estados mentales de los otros (un paciente TLP no logra entender cómo su terapeuta no puede atender el llamado telefónico por una cuestión no urgente un fin de semana y monta en cólera en la sesión siguiente). Los estudios de test de ToM, así como también de neuroimágenes, concluyen en la importancia de la amígdala y sus conexiones para determinar la capacidad que tenemos de inferir los estados emocionales de los otros, estados que fallan en forma variable en los TLP (un paciente con características TLP narcisistas se enfureció cuando su pareja no EDITORIAL SCIENS // 17

Dr. Diego Cohen pudo acompañarlo en sus habituales caminatas por sentirse en un estado de tensión luego de recibir malas noticias acerca de la salud de su madre). Las conexiones de la amígdala con la PFC y las estructuras del lóbulo temporal (que señalé anteriormente importantes en la mentalización) pueden proveer las bases para un amplio rango de procesos sociocognitivos, y cuando este procesamiento se combina con los otros sistemas inespecíficos de ToM (sistemas cooptados para ToM), los razonamientos y capacidades sociales más complejas de nuestra especie pueden emerger. Resulta importante señalar que más allá que la ToM sea una capacidad innata de nuestra especie, necesita de un ambiente social para su pleno desarrollo, es decir, de las experiencias tempranas con los objetos primarios, por ej.: el procesamiento visual central en el apego, el desarrollo del lenguaje que dota al niño de conocimientos para conocer los estados emocionales de los otros, al mismo tiempo que otros sistemas que componen la ToM como las EF continúan madurando por medio del desarrollo de un rápido crecimiento de la corteza frontal primaria. El establecimiento de estas capacidades conversacionales resulta importante para el desarrollo socioemocional. En otro trabajo (Cohen, 2014b) me he referido al rol especialmente nocivo de las experiencias adversas traumáticas tempranas como factor etiológico para el desarrollo de trastornos de la personalidad, depresión, trastornos severos de conducta, entre otros que en parte podemos hipotetizar mediado por fallas corticales/subcorticales que sustentan la ToM y la capacidad para mentalizar. Por lo tanto, podría quedar más claro que los PD constituyen al igual que la esquizofrenia (pero con claras diferencias de variables en juego) verdaderas alteraciones del desarrollo mente/cerebro. Procesamiento del estrés: ansiedad y depresión en TLP Dos desórdenes, los trastornos de ansiedad y varias formas de depresión y emociones negativas (DSM-5), resultan asociados frecuentemente en el TLP; ambos pueden derivar de un inadecuado procesamiento de situaciones de estrés, por lo general, crónicas. El marco del modelo de mentalización puede contribuir a la identificación de los mecanismos involucrados y al mismo tiempo establecer estrategias de tratamiento que complementen los modelos farmacológicos. Mencioné anteriormente que de acuerdo con el modelo presentado por Arnsten (1998) aplicable a los pacientes TLP, cuanto mayor es el nivel de estrés, el procesamiento cerebral predomina en la corteza posterior y subcorteza, hasta un punto de switch en el cual si disminuye el estrés, o el tratamiento comienza a ser efectivo, el procesamiento cerebral se centra en la actividad de la PFC y en la mentalización explícita. Farmacológicamente en este procesamiento predomina la actividad dopaminérgica (DA) y noradrenérgica (NE) vía receptores DA tipo 1 y receptores NE tipo a1. Los factores favorecedores de fenotipo de ansiedad/estrés correspondientes al infante comprenden la vulnerabilidad genética y el temperamento, un amplio rango de investigaciones, sostienen la agregación familiar de los trastornos por ansiedad (para una bibliografía más completa véase Nolte et al., 2011). En el modelo propuesto resulta crucial determinar la interacción de las experiencias tempranas (apego) junto con los factores genéticos que determinan un fenotipo ansioso. Los factores temperamentales de ansiedad se encuentran relacionados con el modelo de inhibición conductual (BI) el cual determina tendencia a la ansiedad y el estrés frente a situaciones novedosas y posiblemente un estilo de apego ansioso-inseguro, poco favorable para facilitar la mentalización si alguno de los padres tienen esta misma tendencia a los trastornos por ansiedad. Desde el punto de vista neuroendócrino, el estrés y la ansiedad se correlacionan con alteraciones permanentes en el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HPA-axis). Existen pruebas de que una adecuada relación de apego por parte de la madre puede atenuar este estado de hiperactividad del eje HPA, reduciendo los niveles de cortisol luego del estrés (Gross et al., 2004). El procesamiento neural de la ansiedad se caracteriza por un estado de hiperactividad de núcleos de la amígdala y de la ínsula asociado a baja actividad regulatoria de la PFC especialmente en la región PFCVM, áreas que hemos visto también afectadas en ciertos grupos de TLP. El hipocampo resulta una estructura importante para reducir el exceso de actividad del eje HPA. El resultado del funcionamiento normal de estas estructuras conduce a una adecuada integración sensorial, afectiva e interoceptiva para determinar un output fisiológico y conductual balanceado. Se ha observado en TLP el mismo estado de hiperactividad del HPA-axis (el estudio de estas alteraciones se encuentra fuera de los objetivos del presente trabajo), test de dexametasona positivo, correlacionado con hipercortisolemia y depresión. Sin embargo, resulta importante mencionar que este estado de hiperactivación del HPA-axis resulta más frecuente en pacientes TLP que han sido abusados sexualmente (Gabbard et al., en Allen et al., 2006). Las investigaciones sugieren que el abuso sexual sostenido contribuye al incremento de la sensibilidad de los receptores CRH (hormona liberadora de corticoprina). Como consecuencia de estos mecanismos se configura un estado de hipervigilancia y desconfianza que contribuye a considerar a los otros como perseguidores y al sí mismo como víctima potencial. Esta perspectiva nos acerca a un estado estructural de la mente del paciente TLP basado en una relación afectiva de esa naturaleza sólidamente “grabada” en el cerebro y de origen temprano. Por otro lado, la depresión/ansiedad mantenida crónicamente no favorece el desarrollo de procesos de mentalización. Los factores parentales favorables al desarrollo de fenotipo ansioso y aplicable también a fenotipo TLP o trastorno evitativo de la personalidad, implican la dificultad parental para reducir la ansiedad y estrés del infante vía un apego más seguro. Los estilos parentales rechazante y sobrecontrolador representan factores de riesgo adicionales para incrementar la BI y regular la actividad del HPA-axis como ya fue mencionado. Las investigaciones de los teóricos del apego señalan que una conducta excesivamente controladora que limita la autonomía del niño o un estilo rechazante del apego garantizarían un fenotipo ansioso o un estado de excesiva dependencia como puede observarse en pacientes TLP (criterio 1, esfuerzos para evitar el abandono real o imaginado; APA, 18 // EDITORIAL SCIENS

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42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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