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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 1994; Fonagy et al., 2006). Respecto de las experiencias adversas tempranas dentro de este modelo multifactorial, predomina por parte del cuidador una calidad de relación inconsistente, inestable y ansiosa. Estas características no ayudan para la regulación del estrés en el niño, lo cual conduce a un tipo de apego en el adulto de tipo no resuelto o preocupado, los dos más frecuentes encontrados en pacientes con trastornos de la personalidad (Fonagy et al., 2006; Gunderson et al., 2008). Las experiencias adversas tempranas se amplifican, generalizan, consolidan, internalizan y finalmente se transmiten de forma intergeneracional (Cohen, 2014a). El niño con predominio de ansiedad, tal vez precursor de TLP en la vida adulta, se encuentra en un estado de hiperactivación crónica del HPA-axis, presenta escasas conductas de exploración y se orienta hacia la atención de posibles amenazas o miedo, presenta estrategias de hiperactivación de las conductas de apego e hipervigilancia del ambiente social que conduce a las mencionadas alteraciones del HPA-axis y a la disfunción de circuitos frontolímbicos que tendrán como consecuencia reducidos niveles de mentalización (característica presente en algunos TLP) y un pasaje desde una mentalización explicita controlada a una forma de mentalización automática como se señaló en párrafos anteriores. Resumen de los procesos de mentalización y su aplicación en TLP Puede ser útil un resumen de este complejo sistema que desde el punto de vista cognitivo y emocional nos permite conocer a nosotros mismos y los demás, lo cual parece ser una propiedad única de nuestra especie que llevó tal vez miles de años de evolución y forma parte de aquello que se conoce como cerebro social. Resulta evidente que la mentalización representa un conjunto de propiedades emergentes del procesamiento cerebral cortical/subcortical junto con la experiencia del ambiente social, es decir, para que un niño pueda mentalizar necesita una figura de apego segura que tenga incorporada ella misma esta capacidad, el niño “debe poder verse en la mente de su cuidador” (Fonagy et al., 2006; Bateman et al., 2004; Fonagy, 1991). Las áreas cerebrales claves para el proceso son las siguientes: 1) Giro fusiforme: permite la identificación de los individuos (la figura de apego) ya que se activa entre otros estímulos por la expresión facial. 2) Sulcus temporal superior: se activa en respuesta al movimiento biológico, interviene en la generación de agencia (impresión subjetiva de una acción dirigida a un fin en forma determinada) e intencionalidad y se expresa en la conducta manifiesta (expresión facial y movimiento de los labios), por lo tanto, es importante en la predicción del próximo movimiento dentro de una secuencia conductual (cómo se acerca y se relaciona con el niño la figura de apego). 3) Amígdala: resulta uno de los núcleos fundamentales para la mentalización. De acuerdo con Allen et al. (2006) puede ser considerada como la puerta de entrada sensorial al sistema límbico. Es una estructura altamente sensible a la percepción de las señales sociales, incluyendo las expresiones faciales (comunicación social) que mediante este procesamiento adquieren relevancia frente a otros estímulos. Stone (citado por Allen et al.) concluye: “la amígdala forma un importante sistema de input para la teoría de los circuitos de la teoría de la mente” (traducción del autor). Esta estructura asigna un valor al sentimiento de confianza, muchas veces fallido en el TLP y en el trastorno paranoide de la personalidad, situación que contribuye a generar la alta frecuencia de alteraciones en las relaciones interpersonales en estos pacientes o en la importancia que este sentimiento puede tener para la generación de un vínculo terapéutico útil tanto para la psicoterapia y cuando es necesario indicar medicación. Pessoa (2008) considera que la amígdala tiene entre otras funciones la modulación afectiva de la información que guarda un paralelo de lo que ocurre con el procesamiento visual cortical, en términos generales, la amígdala permite el monitoreo, actualización e integración de señales sensoriales. La ubicación topográfica de este núcleo, justo en el centro del cerebro, se interconecta con un número elevado de regiones corticales, comportándose en lo relativo a conectividad como un hube o centro neurológico ampliamente conectado. Otro rol conocido de la amígdala es el procesamiento del miedo, evolutivamente importante, pero responsable tal vez de reacciones de pánico en pacientes TLP (LeDoux, 1996). La amígdala interviene en un monitoreo no consciente de los estímulos emocionales. 4) Polos temporales: integra información de otras áreas para generar procesamiento lingüístico y facilitar el desarrollo del cerebro social, es decir, genera un contexto emocional y semántico acerca de aquello que va ocurriendo y procesando. Genera un guión, texto o letra acerca del pasado y el presente, por lo tanto, una desviación acerca de ese guión, como una acción impulsiva en un TLP contribuye a activar procesos de metalización para neutralizar dicha acción. Las cuatro regiones mencionadas hasta ahora y su respectivo funcionamiento parecen estar influidos por la actividad del péptido OXY. 5) Corteza cingulada anterior: interviene en el control de impulsos por esfuerzo, control de la atención, cognición y emociones (Frith et al., 2003). Se activa junto con la PFC y se superpone anatómicamente con esta. La ACC en su funcionamiento actúa en concierto con la PFCO. La ACC junto con la corteza prefrontal medial (PFCM) actúan en conjunto para hacer uso de las emociones y motivaciones para regular la atención y la acción en circunstancias cambiantes que demandan determinar decisiones y autorregular emociones, hechos que resultan poco efectivos en los TLP y conducen a la rigidez de este trastorno de la personalidad. La activación en conjunto con la PFCO resulta crucial para facilitar la cognición social: la interacción con los otros, la toma de consciencia del estado emocional del otro y el propio y la continua adaptación de la conducta interactiva basada en diversas contingencias. Esto es, favorecería la plasticidad conductual y la disminución de la rigidez de los trastornos de la personalidad. Facilita mentalizar los estados emocionales. 6) Región insular anterior: esencial en la experiencia y observación del displacer, dolor y disgusto en los otros. La región insular anterior (IA) se activa junto con la ACC cuando percibimos dolor en los otros. Forma la base neurológica de la empatía, muchas veces fluctuante en los TLP y ausente en algunas formas de trastorno antisocial de la personalidad (Churchland, 2012). La activación de la ínsula, durante la EDITORIAL SCIENS // 19

Dr. Diego Cohen observación de la experiencia de disgusto en los otros, refleja una activación automática que permite compartir emociones. Por lo tanto, la empatía, base esencial del apego requiere diferenciación sujeto-objeto (presente en los TLP pero en forma tenue), regulación emocional, e imaginación. Resulta muy importante señalar que la empatía incluye también la capacidad para sostener múltiples perspectivas acerca de una situación y es un factor importante para generar mayor plasticidad mental y adecuada relación con los otros (una paciente TLP creía en forma cuasi delirante que la forma mediante la cual el terapeuta la saludaba al darle la mano cuando la recibía, indicaba que aceptaba el amor erótico que ella sentía hacia él). 7) PFC medial: la región más importante para la mentalización, la estructura casi específica de la mentalización. Interacciona para esta función con una porción de la ACC (Frith, 2003), participa de los procesos que intervienen en la vida mental interna: pensamientos, sentimientos y experiencias. Interviene en forma activa y consciente en la experiencia y elaboración afectiva de la propia persona y la de los otros. El área de superposición con ACC resulta fundamental para la cognición social: haciendo uso de pistas internas (emociones y motivaciones), la PFC regula la atención y la acción frente a circunstancias cambiantes (permitiendo la adaptación de la personalidad) que requieren uso continuo de la capacidad para decidir y la autorregulación emocional, estas habilidades se encuentran comprometidas en los pacientes TLP. En síntesis, la PFC resulta importante en una de las funciones esenciales de la mentalización: identificación, modulación y expresión de las emociones, es la capacidad psíquica para “trabajar” con los estados emocionales y su expresión consciente: los sentimientos. Damasio (1999a, b) sostiene que los sentimientos “son estados mentales complejos que resultan del procesamiento emocional”. Por lo tanto, la PFC y sus conexiones resultan un sistema representacional que se desacopla de la sensopercepción y deja la mente “libre” para facilitar cogniciones que serán empleadas luego en otros períodos evolutivos (Frith, 2003). La capacidad para planear hacia adelante (en parte una función ejecutiva) se encuentra alterada en cierto tipo de pacientes TLP, favoreciendo la impulsividad y la agresión, sin embargo, estos estados no resultan específicos para los TLP. Neurobiología del nivel estructural en el TLP. El origen del sí mismo y la integración social No resulta sorprendente que ciertas regiones que interviene en los procesos de mentalización, contribuyan a la organización primordial del sí mismo, a un sentido inicial de identidad y de agencia (sentir y percibir ser el autor y encontrarse en control de los propios actos). Kernberg (2014) sostiene que para el establecimiento del sí mismo se requiere la operación en conjunto de la unión temporal parietal de ambos hemisferios; sulcus temporal superior; la PFCM y la corteza paracingular, estas estructuras se asocian a una amplia red neuronal que abarca la amígdala, la corteza temporal bilateral y el precúneo. El primer estado del sí mismo provendría de sensaciones corporales que se hacen gradualmente conscientes, junto con el procesamiento afectivo. Abarca la actividad del sistema tálamo-cortical que transmite información desde el interior del cuerpo y mantiene un tono atencional (Solms et al., 2004). Este estado se asocia al procesamiento hipotalámico, amigdalino, núcleo accumbens y sustancia gris periacueductal. Todas estas áreas se encuentran asociadas al procesamiento emocional y son mencionadas como los componentes centrales en la activación y regulación de emociones (Pessoa, 2008). Al mismo tiempo se requiere una información de fondo que determine la ubicación del sí mismo en el espacio, aportada por el colículo superior e inferior y finalmente el desarrollo cognitivo aportado por la ToM (diferenciación sí mismo-otros). Por lo tanto, la evolución gradual del sí mismo abarca la consciencia actual del sí mismo, la percepción del ambiente actual y la identificación de la realidad social, funciones cognitivas como atender, pensar, recordar (hipocampo), imaginar y el sistema de procesamiento de los estados afectivos, superpuesto y no disociable del procesamiento cognitivo (Pessoa, 2008). La PFC derecha y sus correspondientes conexiones con la amígdala parecen ser críticas para la valencia negativa de los afectos, relacionada con la emoción de miedo, ansiedad, depresión, vergüenza y culpa (estas tres corresponden a períodos más avanzados del desarrollo psicobiológico las denominadas emociones sociales), mientras que la PFC izquierda y sus conexiones con el cerebro límbico también parecen ser importantes para el procesamiento de la emoción con valencia positiva (Heilman, 1997). Resulta útil mencionar el predominio de emociones negativas en el TLP, no integradas con las emociones positivas, de acuerdo con el DSM-5 estos estados emocionales se presentan bajo la forma de un continuo o grados dimensionales posibles de ser mensurados. Diferenciación temprana sí mismo/otros Actualmente existen datos que confirman un estadio temprano de diferenciación cognitiva respecto del objeto materno o del cuidador durante las 6 primeras semanas de vida, por ej.: desde el punto de vista perceptual durante esas semanas el infante es capaz de diferenciar la voz de la madre respecto de otras modalidades sensoriales auditivas. Pueden presentar una respuesta de sonrisa hacia aquellas experiencias que no representan el sí mismo, estas experiencias comienzan durante las primeras semanas de vida y alcanzan un desarrollo importante hacia los 18 meses. En ese momento del desarrollo, existen pruebas de la capacidad del infante para atribuir estados mentales complejos hacia los otros bajo la forma de equivalencia psíquica, el otro se encuentra experimentando un estado emocional similar al del sí mismo, que ocurriría bajo la experiencia de estados emocionales intensos (Kernberg, 2014). Entre los tres y cuatro años de edad, el niño se encuentra en condiciones de atribuir creencias complejas en los otros, incluyendo la capacidad para considerar falsas creencias. Kernberg sostiene que para alcanzar estos procesos importantes del desarrollo, resulta fundamental el sistema de neuronas en espejo ubicadas en la región frontoparietal que permite la integración sensorial y la respuesta motora, concepto ampliamente desarrollado por Gallese et al. del grupo de Parma (Iacoboni, 2009) que permite una replicación neu- 20 // EDITORIAL SCIENS

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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Neurociencia - De la neurona a la mente

De la neurona a la mente