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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 ronal de las acciones, percepciones y estados emocionales provenientes de los otros. El sistema de neuronas en espejo se encuentra relacionado con la habilidad de imitación y en mi opinión, puede sentar las bases para los procesos de identificación temprana madre/niño, base esencial del desarrollo de la identidad. Es interesante mencionar que una de las áreas involucradas en la mentalización, el sulcus temporal, envía aferencias sensoriales hacia la PFC para una determinada acción motora imitativa (Iacoboni, 2009). Luego estos procesos son complementados y ulteriormente más desarrollados mediante la adquisición del lenguaje, en el cual el sistema de neuronas en espejo parecería tener un rol importante, el lenguaje permitiría mayor diferenciación entre “yo” y los “otros” (entre los 18-24 meses de vida). En forma concordante si los procesos del desarrollo ocurren en forma normal, se logra la integración de estados emocionales de valencia negativa y positiva principalmente respecto de la madre. Finalmente, hacia los cinco años se alcanza lo que Kernberg considera un “sí mismo privado”, separado de los otros y con su propia constelación afectiva y cognitiva que permite los mecanismos de la ToM señalados más arriba, junto con la actividad neuronal de sistema neuronas en espejo. Todos estos procesos contribuyen a la generación de una serie de estados representacionales del sí mismo y de los otros unidos por estados emocionales que conforman las unidades fundamentales de la mente, se internalizan y perduran como memorias, al mismo tiempo que pueden modificarse sobre la base de la complejidad de las experiencias sociales que ocurren en el exterior del individuo (importancia del entorno social). Finalmente estudios mediante fMRI demuestran que el mencionado sistema neuronal, interviene también en la generación de estados iniciales de reconocimiento del sí mismo mediante el input de la actividad imitada de los otros. Para O. Kernberg (1994, 1995), los afectos son pautas conductuales psicofisiológicas de origen innato, activadas por la relación con el objeto primario e incluyen una apreciación cognitiva, una pauta de expresión facial que sirve a los efectos de la comunicación, una serie de experiencias subjetivas placenteras o dolorosas/displacenteras y finalmente una pauta de descarga muscular y neurovegetativa. Es necesario puntualizar en esta definición ciertos conceptos importantes: Los afectos constituyen estructuras puente entre los instintos por un lado y el concepto más psicológico de pulsión por el otro. Kernberg, plantea el origen innato de los afectos (recordemos en la etiología de la organización borderline de la personalidad el exceso de agresión) pero no deja de mencionar el camino por el cual en los primeros momentos del desarrollo la relación con la madre/cuidadores permite la expresión, grado de organización y modulación de los afectos. El carácter placentero o displacentero de las emociones estaría determinado por la modalidad de la relación con la madre (figura de apego). El desarrollo afectivo primario se basaría en el registro y almacenamiento de memorias afectivas que condensan y reflejan (mentalizadas) las primeras relaciones con dicha figura. Para Kernberg, los afectos son los bloques constructivos de los instintos y adquieren una función de señal para la activación de estos últimos. Los afectos son sistemas motivacionales primarios ya que se encuentran en el centro de las experiencias gratificantes o frustrantes que tiene el niño con sus objetos y con su ambiente. La memoria afectiva no puede ser evocada en forma consciente, aparece espontáneamente cuando encontramos un objeto o situación similar a la original, pero como esta memoria se relaciona con el aquí-ahora de la experiencia puede ser desproporcionada a la situación original, como observamos, ocurre en pacientes TLP que han sufrido algún tipo de trauma severo en su infancia. Arnold (1984) sostiene que estas memorias crean y mantienen actitudes positivas o negativas hacia las cosas, ideales, sistemas de creencias e instituciones sociales. Desde otro punto de vista más relacionado con aspectos evolutivos, Panksepp (1999) en coincidencia con Damasio (1994, 1998, 1999a, 1999b, 2000) menciona la importancia del origen subcortical de los afectos en todos los cerebros de mamíferos, según el autor el procesamiento subcortical en todas las especies de mamíferos provee una sólida base para entender la naturaleza de los procesos afectivos y de las funciones reguladoras de la emoción que ejecuta el cerebro. Surge de este autor (Panksepp, 1999) la hipótesis acerca del surgimiento del yo a partir de primitivas áreas cerebrales donde sistemas emocionales básicos interaccionan con representaciones neuronales del cuerpo. Panksepp insiste en un proceso evolutivo que da origen a los afectos a partir de ramificaciones de circuitos cerebrales subcorticales que generan y sincronizan varias conductas emocionales y sus cambios corporales concomitantes. Los afectos en el TLP Clínicamente se observa en el TLP una amplia demostración de alteraciones en la regulación de las respuestas emocionales y afectivas, podemos comenzar mencionando el concepto de Melitta Schmideberg (1986) acerca de la “estable inestabilidad” en estos pacientes. M. Stone (1993) mencionó que los pacientes TLP se encuentran en un estado permanente de hiperirritabilidad, como si tuviesen un termostato activado en un nivel muy elevado. Gunderson et al. (1978, 1985, 1991) desde la investigación clínica llamaron la atención hacia las conductas agresivas e impulsivas y consideran una serie de afectos disfóricos, que permiten distinguir a los pacientes TLP de un grupo control. Estos afectos son: depresión, sentimientos crónicos de inutilidad, desesperanza, culpa, rabia, vacío y aburrimiento. Considero, siguiendo a Kernberg (1996) que estas tendencias tendrían un vector constitucional y un vector basado en las relaciones tempranas madre-niño (apego), niños que han sufrido experiencias tempranas adversas tales como enfermedades físicas graves, separaciones, situaciones de humillación, maltrato físico y psicológico por parte de sus cuidadores, estos hechos producirían un defecto en la integración de la experiencia afectiva con un predominio de agresión. Conclusiones El TLP es una afección grave, con una prevalencia aproximada de 5% en la población general distribuida por igual en ambos sexos, sin embargo el mayor número de consultas es EDITORIAL SCIENS // 21

Dr. Diego Cohen realizado por el género femenino (Yeomans, 2015). Las investigaciones contemporáneas enfatizan el rol de áreas cerebrales interconectadas haciendo uso del paradigma amplio de mentalización, ToM y todos aquellos mecanismos de integración cognitiva-emocional. En los últimos 15 años el modelo de investigación del TLP se ha movido de la neuroquímica “localizacionista” hacia modelos de procesamiento neuronal evaluado mediante neuroimágenes para converger hacia la teoría del apego, el origen temprano de la relación cuidador/niño y su impacto en el desarrollo del cerebro social. La tesis central es el desarrollo de la mente representacional como emergente del procesamiento emocional y cognitivo bottom-up y el control topdown. Desde el origen subcortical de los estados emocionales hacia el procesamiento cortical en especial de la PFC y dACC regiones en evolución permanente al menos hasta el final de la adolescencia (etapa de la vida que las dos últimas ediciones del DSM señalan para el comienzo de la enfermedad). La ToM y conceptos asociados como el sistema de neuronas en espejo, comienzan a ser aplicados en el conocimiento y tratamiento de grupo de trastornos de la personalidad más frecuente y heterogéneo tomado como base la neurobiología del cerebro social. En el TLP se observa la dificultad para integrar en forma coherente los múltiples sistemas representacionales cognitivos/emocionales de sí mismo y de los otros, podría por lo tanto considerarse una patología del neurodesarrollo temprano al igual que lo que ocurre en el autismo, ADHD y esquizofrenia. El origen de esta desorganización del sistema representacional puede ser estudiado como un claro ejemplo de la interacción gen-ambiente (GXE). En los TLP que han sufrido diversas experiencias adversas tempranas, el factor E resulta un riesgo conocido, aquí la interacción causal seria E→G debido a los cambios epigenéticos provenientes de dichas experiencias (Cohen, 2014a). En otros pacientes los cuales no registran experiencias adversas la relación es interactiva G↔E y la emergencia de esta interacción determina las manifestaciones afectivas, motoras (control de impulsos), conductuales y de las relaciones interpersonales que caracterizan a los trastornos de la personalidad siendo el TLP el más estudiado hasta ahora. Se requiere cautela para considerar la información brindada por los estudios por un número importante de razones: 1. El TLP resulta un desorden heterogéneo. 2. Los estudios de neuroimágenes abarcan un número bajo de pacientes y en algunos casos comórbidos con otros trastornos. 3. La aplicación de la ToM y el concepto más amplio de mentalización a los TLP se encuentra en una fase temprana, al igual que el estudio neurobiológico de la empatía basado en el modelo de las neuronas en espejo. 4. El mismo concepto de las neuronas en espejo resulta especulativo, al menos hasta ahora, en la aplicación a la psicopatología distinta al autismo o la esquizofrenia. 5. No se conoce actualmente la forma en que las terapias de orden psicológico (tratamiento basado en la mentalización, tratamiento focalizado en la transferencia, DBT y terapia de esquemas) producen cambios que reviertan la desorganización del sistema representacional. 6. Los tratamientos psicofarmacológicos resultan moderadamente eficaces. 7. Desde el punto de vista neuropsicológico y neuropsiquiátrico, el TLP tendría el siguiente patrón de disfunción: a) aumento de la actividad de la amígdala y el estriado ventral y b) disminución de la actividad de la PFCOM, disminución de la actividad de la ACC subgenual. Consecuencias de estas disfunciones emerge el predominio de afectos negativos (disforia, ansiedad, inestabilidad emocional y enojo) y la dificultad para controlar los impulsos, estos dos patrones producen dificultades en las relaciones interpersonales más allá de las características del apego y su correspondiente base genética (Clarkin et al., 2005). Bibliografía • Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behavior. Nat Rev Neurosci 2003; 4:165- 78. • Agrawal HR, Gunderson JG, Holmes BM, Lyons-Ruth K. Attachment studies with borderline patients: A review. Harv Rev Psychiatry 2004; 12: 94-104. • Allen J, Foangy P. Handbook of mentalizationbased treatment. West Sussex, England: J Wiley & Sons; 2006. • American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 1994. • American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth edition. 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Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 22 // EDITORIAL SCIENS

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