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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. María Cristina

Dra. María Cristina Brió semana de gestación (E14) de las ratas (coincide con el segundo trimestre de embarazo en humanos) hasta el parto y los eventos estresantes son repetidos. • La evaluación posterior mostró que la exposición a estrés prenatal aumentaba la locomoción en los animales luego de una prueba con anfetaminas. Coincidentemente, pacientes esquizofrénicos no medicados tienen una respuesta muy activa con el uso de estimulantes lo que implicaría una respuesta del sistema dopaminérgico alterado. • A pesar de las similitudes con la esquizofrenia este modelo se utilizó también para evaluar depresión mayor y la conducta observada en los animales, por ej.: menor actividad exploratoria en ratas adultas en ambientes novedosos, la que se normalizó con antidepresivos. • Muchos trastornos psiquiátricos, asociados a eventos adversos durante la gestación han mostrado importantes deterioros cognitivos. Una zona clave en la regulación de la cognición es el hipocampo, región muy rica en receptores a glucocorticoides. Varias líneas de evidencia indican que el hipocampo presenta una arquitectura alterada como consecuencia del estrés prenatal lo que determina en la adultez, deterioro en la memoria espacial y una disminución de la potenciación a largo plazo (memoria). • La mayoría de los modelos que investigan las adversidades posnatales están basados en la perturbación de la interacción madre-hijo, a través de la separación materna (SM). • Este procedimiento involucra la separación de las ratas recién nacidas en diferentes momentos posnatales, por diferentes periodos de tiempo, seguidos de pruebas conductuales cuando alcanzan la adultez. En humanos, el estrés o la ingestión de glucocorticoides exógenos conducen a bajo peso o tamaño pequeño al nacer y disregulación del eje HPA en la descendencia evaluada a los 6 meses, 5 y 10 años (O´Connor, 2005). Estrés posnatal La importancia de la interacción madre-hijo está demostrada por varios estudios que analizan las variaciones en el cuidado materno. Este aspecto fue investigado por Meaney y colaboradores, quien discriminó entre madres con alto nivel y bajo nivel de cuidado sobre la descendencia, caracterizado por las conductas de lamido y acicalamiento. (Meaney, 2005) Ellenbroek (1998) sugirió que la consecuencia de la separación materna podría ser la hiperactividad del sistema dopaminérgico desregulado en individuos con patologías del espectro esquizofrénico. La regulación externa que promueve la madre sobre el desarrollo de los sistemas emocionales a través de la conducta de apego en periodos “críticos” influencia el crecimiento y la funcionalidad de estructuras cerebrales implicadas en el control del estado de ánimo y de la conducta. Este comportamiento está puesto al servicio de la neutralización del miedo y el estrés y requiere de una figura apropiada y significativa para reducir su impacto. Informes de niños posinstitucionalizados en Rumania (O´Connor y Rutter, 2000) revelaron dificultades en el acercamiento a los padres adoptivos, metabolismo de la glucosa alterado en diversas regiones cerebrales evaluadas por PET, y aumento de la actividad del eje HPA. Los efectos producidos son mediados por el eje HPA y por el sistema nervioso autónomo. Anormalidades estructurales relacionadas con experiencias adversas tempranas son halladas en regiones cerebrales involucradas en el control y mediación de las emociones. Es más, el resultado de la exposición al estrés depende del estado madurativo del cerebro, difiriendo la sintomatología si se está en un periodo de desarrollo del hipocampo, de la amígdala o de la corteza prefrontal. Lupien y col. (2009) desarrollaron un modelo de estrés que muestra cómo son afectadas las diferentes áreas cerebrales de acuerdo con los estadios de desarrollo en los que se produjo el impacto. En su modelo, en los 2 primeros años de vida se afecta fundamentalmente el hipocampo, en la niñez tardía y hasta los 20 años aproximadamente se afecta la amígdala y en la adolescencia la corteza prefrontal, lo que determina la aparición de sintomatología propia del área afectada. El National Scientific Council on the Development Child conceptualizó el estrés en tres tipos: el positivo (ej.: llanto intenso por frustraciones), el tolerable (duelos, separaciones, desastres naturales) y el tóxico (abuso, negligencia, depresión materna, adicción a sustancias en los padres). Este último conduce a una disrupción de los circuitos cerebrales y a otras alteraciones en órganos y sistemas metabólicos durante periodos sensibles del desarrollo. El resultado puede mostrar cambios anatómicos y desregulaciones funcionales que son los precursores de posteriores trastornos del aprendizaje y de la conducta. Más específicamente, es estrés crónico se asocia con una hipertrofia e hiperactividad de la amígdala y de la corteza órbitofrontal, pérdida de neuronas y conexiones en el hipocampo y en la corteza prefrontal medial. Las consecuencias funcionales de estos cambios estructurales incluyen mayores niveles de ansiedad, deterioro de la memoria, falta de control de los impulsos y desregulación del estado de ánimo (Gunnar M, 2006). Por otro lado, las implicancias del estrés crónico sobre la salud del adulto expuesto tempranamente son considerables. Estas características pueden incluir mayores probabilidades de desarrollar alcoholismo, abuso de sustancias ilícitas, juego patológico, obesidad, promiscuidad, desempleo, pobreza, indigencia, violencia, conductas criminales y encarcelación. También existen evidencias luego de un estrés crónico de alteraciones de la función inmune, incremento de marcadores inflamatorios, enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias, depresión, etc. Por lo que hablamos de patologías funcionales y orgánicas bien definidas. 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 FIGURA 2 El cuadro muestra cómo afecta el estrés al cerebro en diferentes momentos de la vida. Esto depende si las áreas del cerebrales impactadas están en vías de desarrollo o en en declinación. Lupien et al. Nature Rev Neurosc. 2009. 10:434 Evaluación La evaluación de un niño maltratado depende en gran medida del estadío madurativo en el que se encuentra. Los niños hasta los dos, dos años y medio difícilmente puedan explicar qué les pasó. Entre los tres y cinco años no piensan todavía en forma abstracta, se cansan y distraen rápidamente con las preguntas que le hace el terapeuta. Pueden relacionar eventos cercanos en el tiempo o a sus rutinas cotidianas. El dibujo es una herramienta que puede ser útil para obtener información. Entre los seis y nueve años pueden comprender conceptos y orientarse en tiempo y espacio. Se hacen evidentes sentimientos de culpa, confusión y vergüenza. Puede utilizarse el dibujo y el juego de roles con muñecos para evaluar la situación. Los preadolescentes tienen mayor conciencia de su cuerpo y pueden comentar temas sexuales. Tienen mayor comprensión de lo que les ha ocurrido, pero el sentimiento de culpa puede provocar la negación de lo ocurrido. Los adolescentes son los que están en mejores condiciones de relatar objetivamente lo sucedido aunque pueden evitar hacerlo si no cuentan con el apoyo necesario. ¿Cuáles son las conductas o evidencias que debemos tener en cuenta? • Un retraso inexplicable en la búsqueda de ayuda médica luego de una fractura o una lesión grave. • La explicación ofrecida por el niño o el familiar es inconsistente con la lesión. • Explicaciones discrepantes entre los miembros de la familia. • Historia de ingestión de venenos, drogas, alcohol o intentos de huida de la casa familiar. • Repuestas inadecuadas del adulto encargado del cuidado, o relativización del dolor o del sufrimiento. • Repetición de lesiones asistidas en diferentes centros o profesionales. La examinación del paciente es necesaria y debe comenzar con las rutinas propias de una evaluación pediátrica: control de peso, medir talla, circunferencia cefálica para generar confianza. Las lesiones deben ser documentadas incluyendo descripciones, fotos, mediadas y diagramas. Mcdonald (2007) elaboró un cuestionario que puede ayudar al clínico con sus observaciones. • ¿Hay una distribución o ubicación inusual de las lesiones? • ¿Aparece un patrón de marcas o moretones? • ¿Hay marcas de manos que pueden corresponder a adultos? • ¿Aparecen quemaduras con bordes netos? • ¿Hay lesiones con diferentes estadíos de curación? • ¿El mecanismo de la lesión es inconsistente con la extensión del trauma? Con respecto al abuso sexual, la Organización Mundial de la Salud (WHO) lo define como el involucramiento del niño en actividades sexuales que no comprenden en su totalidad, para lo cual son incapaces de prestar consentimiento y que violan las leyes o las normativas sociales establecidas. La evaluación del paciente no es diferente de la que se le hace al niño objeto de otro tipo de maltrato. ¿Cuál es el papel del pediatra? • Identificar las lesiones genitales o extragenitales. • Identificar la presencia de embarazo. EDITORIAL SCIENS // 29

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