Psicofarmacología 97

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 se correlaciona con conductas impulsivas, por ejemplo, abuso de sustancias. Debido a la superposición parcial del circuito de apego y el de recompensa, los pacientes TLP se encuentran en la búsqueda de vínculos que disminuyan las emociones displacenteras, esta misma situación genera un círculo vicioso ya que muchas de esas relaciones tienen cualidad desorganizada o caótica. El pionero de estos conceptos fue MacLean (1990) quien consideró que las conductas adictivas eran intentos de generar mayor secreción de opioides endógenos y oxitocina (OXY), normalmente facilitadas por los vínculos de apego (Insel, 2003; Keverne, 2005). Ya que la evolución no parece haber “creado” un circuito específico para el efecto de recompensa de sustancias, Insel et al. (2001) opinan que ciertas sustancias de abuso pudieron activar un sistema innato para la formación de vínculos (apego). Resulta importante tener en cuenta, dentro del marco de las conductas de apego, otros péptidos como OXY y vasopresina (AVP); ambos son secretados por experiencias sexuales, cuidados maternos, experiencias sociales placenteras y pueden intervenir activando el sistema de apego (Keverne, 2005). La OXY tiene un rol adicional en la desactivación de conductas que conducen a la inhibición social (Churchland, 2012). Por otra parte, las investigaciones de Insel (2001) en especies de ratones de la pradera que muestran conductas monógamas exclusivamente refuerzan estas ideas, la activación de receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) es necesaria y suficiente para determinar la elección del compañero de preferencia, la AVP y OXY pueden amplificar esta señal DA en el núcleo accumbens facilitando el apego exclusivo (monogamia en ciertas especies como el homo sapiens), mientras que la administración de antagonistas D2, bloquea conductas de elección del compañero de preferencia. La OXY parece tener un rol en la disminución de los estados emocionales negativos por su acción sobre la amígdala, incrementa la sensibilidad a los estímulos sociales, mejora la “memoria social” e incrementa el recuerdo de memorias relacionadas con momentos de felicidad. En síntesis, de acuerdo con el modelo presentado por Fonagy (2006), existe una superposición del circuito de recompensa y apego (sistema A) relacionado con adicciones y conductas impulsivas, pero que al mismo tiempo resulta crítico en las conductas de apego (conductas maternales y de elección de la pareja de preferencia) que tienen función de recompensa, disminución del impacto de emociones negativas y experiencias dolorosas. Tanto las emociones negativas y el dolor emocional, resultan frecuentes, permanentes e intensas en TLP; de ese conjunto de emociones, aquellas relacionadas con sentirse traicionado, fuera de control y mentalmente herido, resultan más frecuentes en TLP vs otros desórdenes de la personalidad (Zanarini et al., 1998). Dificultades con el apego en pacientes TLP Los clínicos que tratan pacientes TLP encuentran patrones de apego característicos que los diferencian de pacientes normales o con otras patologías. Resulta frecuente encontrar mediante entrevistas que evocan la memoria autobiográfica situaciones traumáticas importantes, conflictos centrados alrededor del intenso deseo de relación y al mismo tiempo temor a la cercanía afectiva o al sentimiento de perder la propia y tenue identidad. Estos conflictos explican gran parte de las relaciones caóticas que mantiene los TLP (Gunderson et al., 2008; Leihener et al., 2003). Existen clasificaciones estandarizadas para la categorización del apego en adultos, una de las más utilizadas ha sido desarrollada por el grupo de M. Main en el centro Anna Freud de Londres, que describe cuatro patrones generales (Fonagy et al., 1998): 1) Seguro/autónomo: integra las memorias de relaciones pasadas en una narrativa coherente. Demuestran valorar las relaciones de apego. Encuentran significado emocional y profundidad en las relaciones interpersonales. 2) Evitativo/rechazante: las narrativas que surgen de entrevistas específicas de evaluación no resultan coherentes, no recuerda memorias que apoyen el argumento narrativo. Idealización, devaluación o negación de las relaciones tempranas o actuales. El paciente tiende a permanecer aislado. El paciente es poco sensible a las interacciones sociales, el sistema de apego se encuentra hipoactivo y el sujeto cree que es autosuficiente para regular las emociones y tiende a confiar poco en los otros. 3) Ansioso/preocupado: las narrativas no resultan coherentes. Demuestra confusión, enojo o miedo en relación a las figuras de apego. Esto corresponde a una hiperactivación del sistema de apego y de la búsqueda de relaciones en forma compulsiva que reduzcan el estrés de separación. Esta subcategoría implica que los pacientes son especialmente hipersensibles a posibles experiencias de abandono y al predominio de emociones negativas. Resulta más frecuente en los PD TLP histriónico, dependiente y evitativo. 4) No resuelto/desorganizado: confusiones semánticas o sintácticas en las narrativas concernientes a traumas o duelos durante la infancia. El paciente muestra dificultades en la regulación emocional y el estrés. Se produce una disrupción de las estrategias para lidiar con el estrés lo cual conduce a estados emocionales de intensa ansiedad o una permanente inestabilidad afectiva. Resulta una variedad de apego frecuente en el TLP. Los estudios (Agrawal et al., 2004; Lorenzini et al., 2013) señalan que entre el 50% - 80% de los pacientes TLP presentan ambos patrones o cada uno de ellos por separado, en relación con una historia infantil traumática que Fonagy et al. denominan “trauma de apego” (ver Cohen 2014a, en esta misma colección). Resumen de la neurobiología del apego y su importancia en el TLP El apego ha sido definido como un vínculo de base biológica en parte innato entre el niño y un cuidador (madre o figura sustituta de apego) cuya finalidad es facilitar la seguridad y supervivencia del primero (Bowlby, 1988, 1998, Fonagy 2001) (ver figura 1). El objetivo del apego no es la relación en sí misma, más bien es lograr un estado corporal (físico) alcanzado mediante la proximidad concreta con el cuidador (Bowlby, 1988; 1998). En la medida que el desarrollo emocional progresa, la necesidad de proximidad física evoluciona hacia una necesidad con mayores componentes psicológicos y emocionales. El apego, presente en ciertas especies de mamíferos y roedores, EDITORIAL SCIENS // 11

Dr. Diego Cohen ha sido estudiado a través de varias conductas: 1) inicio y mantenimiento de conducta maternal; 2) vocalizaciones de separación motivadas por estrés (representan una medición de vocalizaciones ultrasónicas emitidas por las crías de ratas como forma de manifestar el estrés de la separación temprana), y 3) formación de vínculos entre pares que permiten reproducción, acompañamiento, dominancia social y relaciones amorosas. Los neuropéptidos intervienen en el inicio y el mantenimiento del apego. Insel (1997, 1998, 2001) considera que en los procesos de separación y apego, participan neurotransmisores como serotonina (5HT). Se comprobó que las drogas que aumentan la disponibilidad sináptica de 5HT, como clomipramina, fluoxetina y citalopram tienden a disminuir el número de vocalizaciones emitidas por estrés. Panksepp (1998) investigó en animales circuitos que denomino care circuits, estos promueven conductas de nutrición y cuidado por parte de la madre y ocasionalmente del padre. Los neurocircuitos se conectan con el núcleo de la estria terminalis (BNST) y la ACC. Para este autor resulta probable que los vínculos sociales y la conducta maternal hayan surgido a partir de procesos evolutivos filogenéticos. Para el inicio y el mantenimiento de la conducta materna intervienen OXY-AVP; prolactina (PRL) y el aprendizaje social. Este último concepto resulta importante ya que la OXY solo podría ejercer su acción si se encuentra complementada por vínculos sociales (Schore, 1994). Los opioides endógenos, cuyos receptores están ampliamente distribuidos en el sistema límbico, intervendrían también en la formación de vínculos de apego. Algunas investigaciones han comprobado que la administración de agonistas opioides disminuye el distrés inducido por experiencias de separación (Insel, 1999) (Figura 2). Las actividades placenteras y prosociales, como la limpieza, juego y el intercambio social, activan circuitos relacionados con opioides y OXY (aunque una actividad muy aumentada de opioides puede inhibir la capacidad materna de cuidado de crías). En resumen, para los diversos procesos de apego parecen ser necesarias las siguientes estructuras neuroanatómicas: regiones del cerebro filogenéticamente más antiguas, por ejemplo, el núcleo accumbens, BNST, ACC, área preóptica dorsomedial del tálamo y bulbo olfatorio (en roedores) y la vía mesolímbica, que parece estar involucrada en los aspectos motivacionales de la conducta. En pacientes TLP se ha investigado lo siguiente en relación al apego: El niño preborderline tendría una base genética que favorece el desarrollo de un fenotipo de hipersensibilidad hacia las relaciones interpersonales asociado a traumas tempranos los cuales interactúan con situaciones de estrés a lo largo de la vida. Estos factores determinan estrategias de apego desorganizadas o controladoras hacia los otros significativos. En las relaciones interpersonales. El fenotipo mencionado tendría, de acuerdo con las investigaciones en gemelos homocigotas y dicigotas de Jang et al. (1996), heredabilidad 0.48 (48% promedio). Sin embargo, este autor se refiere a trastornos de la personalidad y no solamente al subtipo TLP. Debemos tener en cuenta que la heredabilidad expresa un cociente: proporción de variabilidad en una característica particular que puede ser atribuida a influencias genéticas. Se expresa en porcentaje y es el resultado de una relación variancia genética/variancia genética + variancia ambiental el factor no indica que los PD son enfermedades de fuerte base genética, como ocurre en la corea de Huntington o el síndrome de Down, sino el grado de componente genético y por decantación el grado de componente ambiental. El valor de 0.48, refleja componentes genéticos moderados, ya que el 62% restante se debería a factores de origen ambiental, ambos deberían ser considerados factores de riesgo (Rutter, 2006). Los componentes neurobiológicos del endofenotipo TLP comprenden: 1) Sistema 5HT: Caspi et al. publicaron en 2003 y luego en 2010 acerca de la relación entre el polimorfismo en la región promotora para la síntesis del transportador de serotonina (5-HTTLPR, por sus siglas en inglés length polymorphism) y ciertas conductas frecuentemente observadas en pacientes TLP. Dicho artículo ha sido citado más de 2000 veces en el campo de la psiquiatría. Los investigadores hallaron que en una muestra de población de Nueva Zelanda de varones y mujeres de 26 años, aquellos individuos portadores de alelos cortos (s/s) respecto de los portadores de alelos largos (l/l) codificaban para un transportador de serotonina (5-HTT) con menor actividad biológica. Este mecanismo originaba menor eficiencia del transportador para recaptar 5- HTT del espacio sináptico. Los individuos homocigotas con esta variante genética desarrollaban mayores síntomas depresivos y tendencias suicidas (suicidabilidad) luego de experiencias de vida estresantes. Situaciones frecuentes aunque no exclusivas de los TLP. Las experiencias estresantes de vida incluyeron el maltrato infantil como paradigma de experiencia adversa temprana, los investigadores concluyeron que el polimorfismo del promotor, variante alelo l/l, podía producir cierta protección frente a experiencias adversas tempranas. De acuerdo con el modelo de separación temprana como factor de riesgo de estrés, los datos en seres humanos voluntarios mostraron que en aquellos individuos portadores de la versión s, la respuesta de la amígdala derecha evaluada mediante fMRI, era mayor respecto a los portadores l. Las conclusiones preliminares, se orientan hacia una mayor reactividad al ambiente en los portadores s, lo cual permitiría relacionar en estudios futuros las variables genéticas y ambientales del tipo adversas (McGuffing et al., 2011). 2) Sistema dopaminérgico: ya fue señalado en la parte correspondiente al circuito de recompensa y placer el rol de la DA a nivel del núcleo accumbens y la proyección mesocortical. Los datos para aplicar clínicamente esos conocimientos en pacientes TLP, son todavía escasos, se puede inferir algún tipo de relación debido a las alteraciones en el apego y los subtipos correspondientes en el TLP. Sin embargo, existe cierta evidencia respecto del fenotipo de “hipersensibildad en la relaciones interpersonales”, este representa un rasgo con componentes genéticos y procesamiento emocional a nivel de la amígdala y del eje límbico-HPA (hipotálamo-hipósuprarrenal) estos últimos se encuentran relacionados con el sistema mesolímbico que procesa las conductas de apego (Gunderson et al., 2008). 12 // EDITORIAL SCIENS