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Psicofarmacología 97

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 FIGURA 1 Teoría: Nacimiento del self como agente La figura de apego “descubre” la mente del niño Internalización Representación del estado mental del niño “Mirroring” Self psicológico central Figura del apego Madre Inferencia Niño El niño internalizaría la representación que la madre tiene de él para formar un self psicológico. Las interacciones seguras y lúdicas con la madre conducen a la integración de la experiencia mental primitiva (realidad interna) ® mentalización. FIGURA 2 Modelo de disfunción opioide en TLP 1. Reducción basal de la actividad opioide; nivel: amígdala y corteza del cíngulo. Base empírica: experimentos que demostraron menores niveles de b endorfinas y met encefalina en LCR de TLP que se autoagreden, y observaciones de menor liberación de opiodes en CCA. Correlación clínica: disforia crónica; falta de sentido, de bienestar y dificultades en la capacidad de autocalmarse en TLP. Datos muestran que el 44% de los pacientes que buscan tratamiento con buprenorfina tiene diagnóstico TLP. 2. Incremento (¿compensatorio?) de receptores m localización: amígdala, estriado, OFC y CCA. 3. Estímulos dolorosos liberación de opioides que actúan frente a receptores m en mayor concentración Autoagresión liberación de opioides sin dolor. Sentimiento de bienestar posautoagresión. “Adicción” a conducta de automutilación. Adicción a opioides en TLP. Las variaciones en la estructura del receptor D4 han sido consideradas en niños en riesgo de desarrollar TLP en la vida adulta debido al tipo de patrón de apego desorganizado que demuestran en las entrevistas de evaluación. Aquellos probados con la variante de cuatro repeticiones en el alelo que codifica para el receptor mencionado respecto de aquellos con 7 repeticiones tenían el mencionado patrón de apego, en estos niños las conductas de apego mostraban tendencias tanto a regulación como desregulación en función de la calidad del contacto parental (Lakatos et al., 2002). 3) Sistema peptidérgico: comprende la neurotransmisión y circuitos opioide (OP), OXY y AVP. Stanley et al. (2010) y New et al. (2010) proponen que en algunos pacientes TLP las relaciones interpersonales se caracterizan por niveles elevados de hipersensibilidad y conductas impulsivas como abuso de sustancias, automutilación frente a pérdidas reales o imaginadas, asociado a sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento, niveles basales bajos de encefalina y b-endorfinas medidas en líquido cefalorraquídeo (LCR). Dicho estado se compensa mediante regulación ascendente de los respectivos receptores en áreas de procesamientos emocional como la amígdala, la ACC y la PFCO. Algunas conductas de los TLP se explicarían, desde estos investigadores como intentos de liberar mayor cantidad de opioides, ej.: automutilación con cierto grado de analgesia, pero elevados niveles de dolor emocional previos al acto, ambos tipos de dolor se transmitirían hacia las mismas regiones en la ínsula anterior (IA) y la corteza somatosensorial, a este dolor emocional se le puede asociar una forma de dolor social por sentimientos de exclusión, vergüenza, culpa, celos y orgullo, denominadas EDITORIAL SCIENS // 13

Dr. Diego Cohen por Adolphs (2003) emociones sociales, las cuales derivan de las emociones básicas primarias (miedo, alegría, tristeza, ira y disgusto) (Figura 3). En situaciones de dolor emocional la capacidad para mentalizar puede verse claramente disminuida, los circuitos opioide y de mentalización parecen compartir ciertas regiones de procesamiento neuroanatómicas en PFCO, amígdala y ACC. Respecto de OXY y AVP, las investigaciones resultan especulativas, referidas al rol de OXY en la formación de vínculos de confianza, conductas maternantes de cuidado y monógamas y el rol de AVP en conductas agresivas e individualistas. Neurobiología de la mentalización y su importancia en el TLP Mentalización es un concepto que abarca diversos procesos, básicamente comprende la capacidad de entender los propios procesos mentales y el de los demás en términos de deseos, fantasías, creencias, motivaciones, pensamientos, etc. Para poder desarrollar esta capacidad desde los primeros años de vida, resulta esencial la interacción con un cuidador que provea experiencias de apego seguras (véase más arriba), y que el estrés pueda ser regulado. Si el cuidador puede reflejar los estados emocionales del sí mismo original del infante, metabolizarlos y comprenderlos, lentamente se va originando una integración mental en la mente del niño, en cambio si existe “trauma de apego” (experiencias adversas tempranas en términos generales) o el cuidador no puede reflejar los estados del sí mismo del infante y este no puede “verse” en la mente del cuidador, se generan “áreas” del self no integradas que tienden a externalizarse ya que adquieren un carácter intolerable (no pueden ser mentalizadas). Dicha externalización resulta frecuente en pacientes TLP: conductas de automutilación, abuso de drogas, agresión y ciertos síndromes de coexistencia frecuentes como trastornos por ansiedad, depresión, distimia, trastornos de la alimentación, etc. La mentalización es un constructo dimensional, bidireccional y transaccional, un término que abarca procesos emparentados como mindfulness, empatía, consciencia del afecto y “mentalidad psicológica” (Choi-Kain et al., 2008). La mentalización puede predominantemente dirigirse hacia sí mismo o los demás, puede ser un proceso automático (menos consciente) o explícito, puede ser interna o externa y FIGURA 3 Modelo etiológico TLP y explicación sintomática Vulnerabilidad constitucional finalmente cognitiva o afectiva. Estas formas suelen combinarse y no implican procesos rígidos, al menos en condiciones normales. Tres conceptos centrales determinan la capacidad para mentalizar y pueden afectar a los TLP (Fonagy, 1991; Luyten et al., 2016) 1) Niveles y grados de estrés. 2) Historia de apego seguro o por el contrario trauma de apego. 3) Estrategias de apego en función del nivel de estrés y arousal. Modalidades y dimensiones de la mentalización y su importancia en el TLP Se expondrá primero las modalidades y luego los circuitos de procesamiento, finalmente el significado clínico de los procesos de mentalización. 1) Automática: procesamiento rápido de la información socioafectiva por circuitos cerebrales en paralelo, no consciente. Es irreflexiva requiere menos esfuerzo, puede por lo tanto estar sujeta a “errores” en especial frente a situaciones de estrés o en interacciones interpersonales complejas (frecuentes en los TLP). 2) Explícita (controlada): consciente, verbal y reflexiva, comprende la capacidad de realizar atribuciones relativamente precisas acerca de emociones, pensamientos y de las intenciones de sí mismo y de los otros, se apoya en procesos verbales, de lenguaje y en procesos denominados “control de esfuerzo” que significa la capacidad de diferir la descarga y disminuir la conducta impulsiva. 3) Interna: entender la propia mente y la de los otros a través de un foco directo en el interior mental de sí mismo y el otro. 4) Externa: comprender el propio estado mental y el de los otros en base a manifestaciones corporales externas (expresión facial, postura, gestos, prosodia, etc.). 5) Sí mismo-otros: comprende la capacidad de diferenciar los estados mentales (definidos en el concepto de mentalización) propios respecto de los otros. Facilita la integración de la identidad y por lo tanto resulta crucial en pacientes TLP ya que por definición tienen dificultades en la integración de la identidad (difusión de identidad). 6) Cognitiva-afectiva: implica un balance entre capacidades de mentalización mayormente cognitivas, razonamiento basado en creencia-deseo, razonamiento y toma de perspectiva, versus aspectos más afectivos (automáticos) incluyen empatía emocional, sentir y “pensar-acerca-del sentir”. Las distintas formas de mentalización, su expresión en el TLP. Circuitos involucrados + Trauma del desarrollo Funcionamiento en fases de prementalización Retraumatismo Conducta autodestructiva Trastornos de la personalidad Mentalización automática Arnsten (1998) señala que bajo condiciones elevadas de arousal y estrés agudo (presentes frecuentemente en pacientes TLP) la actividad cerebral predomina en la corteza posterior y subcorteza. El tipo de mentalización es automática, ya que la liberación de catecolaminas por estrés altera el procesamiento cognitivo a nivel PFC a través de la acción agonista de esos neurotransmisores en el receptor D1. Hasta que no se produzca un punto de cambio en el cual por menor estrés el procesamiento emocional y cognitivo comienza a ser 14 // EDITORIAL SCIENS

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psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
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68 - LM Zieher - Junio 2011
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