Dr. Juan Pablo Díaz Médico psiquiatra. Médico Legista. Máster en Psiconeurofarmacología. Docente de Psicología Médica de Facultad de Cs. Médicas, Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Fecha de recepción: 18 de mayo de 2016 Fecha de aceptación: 4 de julio de 2016 Hipótesis glutamatérgica en el TOC: hallazgos neurobiológicos y moduladores glutamatérgicos Glutamatergic Hypothesis in OCD: Neurobiological Findings and Glutamatergic Modulators Resumen Se dispone de una evidencia creciente sobre la existencia de un estado hiperglutamatérgico cumpliendo un rol central en la fisiopatología del TOC. Estudios de neuroimágenes, análisis de líquido cefalorraquídeo, estudios genéticos, estudios en modelos de animales, así como diversos estudios clínicos y de respuesta terapéutica avalan dicha hipótesis. En el presente trabajo se realiza una revisión de las investigaciones y ensayos clínicos disponibles de fármacos moduladores glutamatérgicos para el tratamiento del TOC, así como se repasan aspectos distintivos de la epidemiología y clínica del TOC, que llevan a su inclusión en un apartado diferente al de los trastornos de ansiedad en el DSM-5. Abstract There is increasing evidence about the existence of an hyperglutamatergic state that plays a major role in the physiopathology of OCD. Neuroimaging studies, cerebrospinal fluid analyses, genetic studies, studies in animal models, as well as different clinical studies and studies of therapeutic response support such hypothesis. This article sets forth a review of the investigations and the clinical trials available for glutamate modulator drugs for the treatment of OCD, and revises the distinctive aspects of the epidemiology and clinic of OCD, which are included in a separate section from anxiety disorders in the DSM-5. Palabras clave Moduladores – Glutamatérgicos – TOC – Glutamato – Disfunción. Keywords Modulators – Glutamatergic – OCD – glutamate – dysfunction. Díaz, Juan Pablo. “Hipótesis glutamatérgica en el TOC: hallazgos neurobiológicos y moduladores glutamatérgicos”. Psicofarmacología 2016;99:9-20. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 9
Dr. Juan Pablo Díaz Introducción Durante los últimos 10 años, diversos grupos de investigadores han focalizado su atención sobre una disfunción glutamatérgica en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Los resultados de dichas investigaciones resaltan el rol del neurotransmisor excitatorio glutamato en la fisiopatología del TOC, sugiriendo la existencia de un estado hiperglutamatérgico. Existen muchas evidencias al respecto: estudios de neuroimágenes, análisis de líquido cefalorraquídeo, estudios genéticos, estudios en modelos de animales, así como diversos estudios clínicos y de respuesta terapéutica, avalan dicha hipótesis glutamatérgica del TOC. De esta manera, el objetivo de este trabajo consiste en revisar la evidencia disponible al respecto, así como repasar algunos aspectos distintivos de la epidemiología y clínica del TOC, que llevó a su inclusión en un apartado diferente al de los trastornos de ansiedad en el DSM-5. A su vez, se revisarán los diferentes ensayos clínicos disponibles de fármacos moduladores glutamatérgicos para el tratamiento del TOC. Desarrollo Epidemiología y características clínicas del TOC de inicio en la infancia y la adolescencia El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un complejo síndrome neuropsiquiátrico que involucra distintos compromisos neurobiológicos. Como trastorno psiquiátrico, está caracterizado por obsesiones definidas como pensamientos intrusivos, repetitivos, angustiantes, a menudo incontrolables, y compulsiones, definidas como la necesidad de involucrarse en conductas repetitivas que requieren mucho tiempo, estando vigentes para reducir, neutralizar o prevenir la angustia, experiencias o eventos temidos (APA, 2013). Recientemente, los criterios diagnósticos han sido actualizados en el Manual Diagnóstico del DSM-5 (APA, 2013), (tabla 1). Se ha propuesto un grupo denominado trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos afines que incluye además del TOC, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno por TABLA 1 Criterios para el diagnóstico del TOC según la versión actual del DSM-5 Trastorno obsesivo-compulsivo A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas Las obsesiones se definen como (1) y (2) 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusivos, inapropiados y que causan en la mayoría de individuos ansiedad o malestar. 2. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. Las compulsiones se definen como (1) y (2): 1. Comportamientos repetitivos (p.ej.: lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (ej.: rezar, contar o repetir palabras en silencio) que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. Los comportamientos o actos mentales tienen como objetivo la prevención o reducción de la ansiedad o el malestar, o la prevención de algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. Nota: Los niños pequeños pueden no ser capaces de articular el objetivo de estos comportamientos o actos mentales. B. Las obsesiones o compulsiones representan una pérdida de tiempo (ej.: suponen más de 1 hora por día) o causan malestar clínico significativo, o interfieren en el funcionamiento social o laboral, u otra área importante de funcionamiento. C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.: drogas o fármacos) u otra enfermedad médica. D. El trastorno no se explica mejor como síntomas de otro trastorno mental (ej.: preocupaciones excesivas en un trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por la apariencia en un trastorno dismórfico corporal; dificultad para deshacerse o separarse de posesiones, como en un trastorno de acumulación; tirar del pelo como en la tricotilomanía; esterotipias, como en un trastorno por movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en un trastorno de la conducta alimentaria; preocupación por sustancias o juego como en un trastorno adictivo o un trastorno relacionado con sustancias; preocupación por tener una enfermedad como en la hipocondría; fantasías o urgencias sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos como en un trastorno perturbador del control de impulsos o un trastorno de conducta; rumiaciones de culpa como en un trastorno depresivo mayor; inserción de pensamientos o preocupaciones delirantes como en el espectro de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos; o patrones repetitivos del comportamiento como en un trastorno del espectro autista). Especificar si: Con buena conciencia de enfermedad: la persona reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son definitivamente o probablemente no ciertas o que pueden o no pueden ser ciertas. Con escasa conciencia de enfermedad: la persona piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas. Sin conciencia de enfermedad/creencias delirantes: la persona está completamente convencida de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas. Especificar si: Está relacionado con tics: la persona tiene historia pasada o actual de trastorno por tics. American Psychiatric Association (2013). 10 // EDITORIAL SCIENS
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