Psicofarmacología105

Psicofarmacología

Psicofarmacología 17:105, Agosto 2017 tratamientos previos y la posterior evaluación con los tratamientos subsiguientes. La mayoría de las guías fueron elaboradas para definir categóricamente la presencia de las depresiones resistentes las cuales incluyen: una ausencia de respuesta a una dosis adecuada de un antidepresivo tricíclico (TCA), o IMAO; 3 o más tratamientos adecuados que hayan incluido al menos un TCA; 5 o más tratamientos adecuados; o al menos un ensayo con TEC; un ensayo con un antidepresivo heterocíclico. En conclusión, se basan en el número de tratamientos antidepresivos completados, en el tipo de antidepresivo (clase de droga) y la consideración del número y tipo de tratamientos completados. La principal limitación utilizando este método radica en la falta de su validación. Pese a que la definición de depresión resistente fue extensamente estudiada, la opinión generalmente más aceptada es la de aquel paciente que no responde al menos a dos tratamientos adecuados a dos antidepresivos de distinta clase. Este abordaje cuenta con limitaciones de acuerdo con algunos autores. Primeramente, alude a que aquellos pacientes que no responden a dos antidepresivos de distintas clases tienen una resistencia más severa a aquellos que no responden a dos antidepresivos de la misma clase. Luego, se asume como estrategia farmacológica que cambiar de antidepresivos de igual clase es una estrategia menos efectiva que cambiar por otro de distinta clase. Debido a estas problemáticas, diversos modelos de estadificación surgieron con el fin de abordar estas discrepancias. 3e. Modelos de estadificación para las depresiones resistentes La ausencia de métodos efectivos (ausencia de biomarcadores, conflictos en su definición y comprensión de sus aspectos neurobiológicos) para definir a las depresiones resistentes y las dificultades diagnósticas conllevan a que los pacientes sean clasificados actualmente por una definición netamente farmacológica, que tiene en cuenta mayormente el número de tratamientos previos inefectivos. Los modelos de estadificación fueron diseñados con el fin de medir y cuantificar el nivel de resistencia al tratamiento. Una importante consideración es que estos modelos incluyen no solo la identificación de estos pacientes sino también su severidad. Muchos de estos modelos proponen parámetros con el fin de conceptualizar y categorizar a los pacientes con depresiones resistentes. Mayormente se basan en la idea de que existe una mayor resistencia cuando aumenta el número de tratamientos inefectivos previos (Fagiolini & Kupfer, 2003; Fava, 2003; Souery et al., 1999). De este modo, la severidad de la resistencia terapéutica se define por el número de tratamientos previos, lo cual nos informa acerca de la probabilidad de que el paciente responda o no a antidepresivos adicionales. Como veremos a continuación, algunos modelos incluyen terapias de potenciación, así como estrategias de combinación de antidepresivos. Mayormente las estrategias de potenciación incluyen el uso de antipsicóticos, anticonvulsivantes o el uso de litio a las terapias con antidepresivos. Muchas de las limitaciones de estos modelos consisten en la falta de validación empírica de los mismos así como controversias, nuevamente, respecto a la definición de las depresiones resistentes. Uno de los primeros modelos propuestos fue inspirado originariamente en modelos utilizados en oncología, siendo el modelo de Thase and Rush (Thase & Rush, 1997) que clasifica a las depresiones resistentes en 5 estadios de acuerdo con el nivel de resistencia terapéutica luego de utilizar una monoterapia con un antidepresivo a una adecuada dosis y duración (ver cuadro 5). Este modelo estratifica a los pacientes de menor a mayores niveles de resistencia, basados en el número de tratamientos inefectivos con antidepresivos previos y también incluye el uso de la terapia electroconvulsiva. Esta estratificación, en niveles progresivos de resistencia implica una jerarquización respecto a la eficacia de los distintos antidepresivos. Los niveles menores de resistencia incluyen antidepresivos mayormente utilizados Cuadro 5 Sistema de clasificación de las DRT de Thase y Rush. Niveles de resistencia Etapa I: Fracaso de al menos un estudio adecuado de una clase principal de antidepresivo. Etapa II: Resistencia/refractariedad en la etapa I, más el fracaso de un antidepresivo de una clase claramente diferente de la utilizada en la etapa I. Etapa III: Resistencia/refractariedad en la etapa II, más el fracaso de un ensayo adecuado con un ATC. Etapa IV: Resistencia/refractariedad en la etapa III, más el fracaso de un ensayo adecuado con un IMAO. Etapa V: Resistencia/refractariedad en la etapa IV, más un fracaso en la aplicación de una sesión de TEC bilateral. Abreviaturas: ATC, antidepresivo tricíclico; DRT, depresiones refractarias a tratamiento; IMAO, inhibidor de la monoaminooxidasa; TEC, terapia electro- convulsiva. Modificado de Thase & Rush, 1997. Cuadro 6 Sistema de clasificación de las DRT del Hospital General de Massachusetts (HGM) 1. Sin respuesta a un ensayo adecuado (al menos seis semanas con dosis adecuadas de un antidepresivo) que genera un puntaje general de resistencia /refractariedad. 2. Optimización de la dosis, optimización de la duración y aumento/ combinación de cada ensayo (basado en un cuestionario del HGM de respuesta al tratamiento antidepresivo). 3. Uso de terapia electroconvulsiva. 1 punto por cada ensayo. 0.5 puntos por cada ensayo de optimización o aumento. 3 puntos. Modificado de (Petersen et al., 2005). EDITORIAL SCIENS // 19

Nicolás Nuñez, César Casin, Jacqueline Nuñez, María Laspiur, Juana Rodriguez, Norberto Zelaschi, Luis Zieher como es el caso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) escalando hacia los menos utilizados como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Por ende, considera que los IMAO son más efectivos que los tricíclicos y los ISRS. Los autores mencionan que solamente aquellos ensayos ineficaces con antidepresivos a una adecuada dosis y duración pueden determinar el nivel de severidad de resistencia al tratamiento. Debemos mencionar que este modelo tiene diversas fallas metodológicas como la supuesta superioridad de ciertos antidepresivos sobre otros (ej.: superioridad de los antidepresivos tricíclicos (ATC) sobre los ISRS y la superioridad de los IMAO sobre los ATC y los ISRS. Esta supuesta superioridad no fue validada por algunos estudios. Sin embargo, el grupo de Cipriani y colaboradores, en un metaanálisis de tratamiento múltiple en donde evaluaron la eficacia y aceptabilidad de 12 antidepresivos resaltan importantes diferencias clínicas entre estos antidepresivos tanto en su efectividad y aceptabilidad. Concluyen que ante episodios depresivos de moderada y severa intensidad, los fármacos con mayor aceptabilidad y beneficios son los ISRS, precisamente escitalopram y sertralina (Cipriani et al., 2009). Otra de las desventajas del modelo propuesto por Thase and Rush es la falta de respuesta a dos antidepresivos de distintas clases corresponde a una resistencia más severa que la falta de respuesta a dos antidepresivos de la misma clase. Esto implica que el cambio de un antidepresivo de distinta clase sería una estrategia farmacológica más efectiva que el cambio a otro antidepresivo de la misma clase. A partir del estudio STAR-D se concluyó que aquellos pacientes que no toleraron inicialmente citalopram toleraron efectivamente sertralina o bupropion, aludiendo que la ausencia de respuesta al citalopram no es predictor de la falta de respuesta a sertralina (Warden et al., 2007). Finalmente, la tercera desventaja de este modelo es que no se consideraron estrategias de potenciación o combinación, así tampoco como el grado de intensidad y duración de cada ensayo (un ensayo de 12 semanas se consideró igual al de uno de 6 semanas). El siguiente modelo propuestos es el del Hospital General de Massachusetts (MGH-S) que incorpora un puntaje de variables continuas que reflejan el grado de resistencia (ver cuadro 6). A mayor puntaje, mayor severidad de depresión (Fava & Davidson, 1996). A su vez, incluye el número de tratamientos previos así como estrategias de optimización de cada ensayo. Este modelo fue validado en un estudio donde se lo comparó con el modelo de Thase y Rush (Petersen et al., 2005). Adicionalmente, los autores concluyeron que este último modelo tenía una mayor habilidad de predecir la no remisión comparada con el modelo de Thase y Rush. Sin embargo, debemos resaltar que estos datos no pudieron ser generalizados debido al tamaño de la muestra así como la metodología respecto a la asignación de puntajes. Posteriormente, el modelo de estadificación europeo (ESM) (Souery et al., 1999) incorpora un sistema de clasificación así como un método para la estadificación de las depresiones resistentes (ver cuadro 7). Los pacientes pueden ser clasificados del siguiente modo: sin respuesta terapéutica, con depresión resistente o con depresión resistente crónica. Paralelamente a los otros modelos mencionados incluye una evaluación de los tratamientos con antidepresivos previos así como su respuesta terapéutica. Respecto a la definición de depresiones resistente, este modelo incluye a aquellos que no respondieron a dos ensayos de distintos antidepresivos a una adecuada dosis y duración (este periodo es de 6 a 8 semanas mínimo). Luego de que el paciente fue clasificado como resistente, su severidad se asigna de acuerdo con el número de antidepresivos previos. A su vez, este modelo hace una disquisición clínica entre las depresiones resistentes y las depresiones crónicas resistentes que son aquellas que no tuvieron respuesta por más de un año. El último modelo propuesto es el del grupo del Maudsley Hospital (MSM), que fue desarrollado con el fin de corregir las limitaciones de los modelos anteriormente mencionados. Es un modelo multidimensional que incorpora factores clínicos tales como la duración y severidad del episodio depresivo (ver cuadro 8). A su vez, incluye factores terapéuticos como Cuadro 7 Sistema de clasificación europea de las depresiones resistentes (DRT) A. No respondedor Sin respuesta a un ensayo adecuado (seis a ocho semanas) con uno de los siguientes tratamientos: • Antidepresivos tricíclicos • Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina • Inhibidores de la monoaminooxidasa • Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (duales) • Terapia electro-convulsiva • Otros antidepresivos B. DRT Resistencia a dos o más ensayos adecuados con tratamientos antidepresivos. Duración de los ensayos: • DRT 1: 12-16 semanas • DRT 2: 18-24 semanas • DRT 3: 24-32 semanas • DRT 4: 30-40 semanas • DRT 5: 36 semanas-un año C. DRT crónica Resistencia a varios ensayos con antidepresivos, incluso estrategia de aumento. Duración de los ensayos: al menos 12 meses. Modificado de (Souery et al., 1999). 20 // EDITORIAL SCIENS