Psicofarmacología105

Psicofarmacología

Psicofarmacología 17:105, Agosto 2017 Dr. Mauricio Toledo (1), Dr. Mauricio Mato (2), Dr. Ismael Olmos (3), Dr. Gustavo Tamosiunas (4) 1. Médico Psiquiatra. Unidad Farmacología Clínica, Hospital Vilardebó, ASSE. 2. Químico Farmacéutico. Unidad Farmacología Clínica, Hospital Vilardebó, ASSE. 3. Químico Farmacéutico. Unidad Farmacología Clínica, Hospital Vilardebó, ASSE. 4. Profesor Departamento Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. UdelaR. Fecha de recepción: 21 de mayo de 2017 Fecha de aceptación: 7 de julio de 2017 Efecto placebo y nocebo: sus implicancias clínicas Placebo and Nocebo Effects Resumen Los efectos placebo/nocebo han acompañado a la medicina desde siempre cumpliendo un rol muy importante dentro de la terapéutica. Sin embargo, estos términos han tenido una connotación negativa, debido a la percepción de que son ineficaces en su accionar. En las últimas décadas se desarrollaron líneas de trabajo con placebo que permitieron entender algunos de sus mecanismos de acción y, por lo tanto, reconceptualizarlos, para la investigación y la práctica clínica diaria. El presente artículo se focaliza en los conceptos generales del efecto placebo, en la farmacoterapia, en la investigación clínica con antidepresivos y en las posibles estrategias para maximizar su uso. Abstract The placebo/nocebo effect has always accompanied medicine and has played a role in therapeutics. These terms have a negative connotation, due to the persistence of being ineffective. In recent decades, lines of work with placebo have been developed that have allowed to understand some of its mechanisms and reconceptualize it both for clinical research and for daily clinical practice. This article focuses on general concepts of the placebo effect in pharmacotherapy, clinical investigation with antidepressants and strategies to maximize its effect in daily practice routine. Palabras clave Placebo – Nocebo – Investigación clínica – Práctica clínica diaria. Keywords Placebo – Nocebo – Clinical investigation – Daily practice routine. Toledo Mauricio, Mato Mauricio, Olmos Ismael, Tamosiunas Gustavo. “Efecto placebo y nocebo: sus implicancias clínicas”. Psicofarmacología 2017;105:25-30 Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Introducción Etimológicamente el vocablo latino placebo significa te complaceré, te ayudaré (Miller y Kaptchuk, 2008) es un efecto beneficioso que queda incluido en la respuesta terapéutica, sea farmacológica, quirúrgica o psicoterapéutica. Por otra parte, el término nocebo deriva del latín noceo: (te perjudicaré, te haré daño) (Ferreres, Baños y Farré, 2004). Según las épocas, estos fenómenos fueron sobrevalorados o infravalorados. En general, se habla de ellos con una connotación negativa y muchas veces, inclusive, se lo hace peyorativamente como algo ineficaz. Sin embargo, en las últimas décadas, se desarrollaron líneas de trabajo con placebo que permitieron hipotetizar sobre sus principales mecanismos de acción, dando lugar a una EDITORIAL SCIENS // 25

Dr. Mauricio Toledo, Dr. Mauricio Mato, Ismael Olmos, Dr. Gustavo Tamosiunas espiritualización del placebo para la clínica. El presente artículo pretende reflexionar respecto al efecto placebo/nocebo y su incidencia en la clínica. Algunos autores (Ferreres et al., 2004) distinguen entre objeto placebo/nocebo y efecto placebo/nocebo. Se entiende como objeto a la sustancia que causa la acción y el efecto al resultado de esa acción, sin embargo, es preferible conceptualizar los términos efecto placebo y respuesta placebo. El efecto está asociado a la mejoría de un síntoma o condición fisiológica luego de administrar un placebo. La respuesta refiere al resultado causado por la manipulación de un placebo. Refleja el impacto neurobiológico y la respuesta psicofisiológica de un individuo. Es importante destacar que las respuestas con placebo no están restringidas a los tratamientos con placebo solamente, sino que también modulan el resultado de cualquier tratamiento activo (Enck, Klosterhalfen y Weimer, 2017). En la terapéutica farmacológica, este concepto es muy importante ya que cuando se analiza la respuesta farmacológica, se evidencian dos tipos de variables que constituyen esa respuesta y que nos permiten comprender, diferentes fuentes de variabilidad. Por un lado, están los factores farmacodinámicos (adecuada concentración del fármaco en la biofase o sitio de acción, adecuada interacción fármaco receptor, ya sea por densidad receptorial o por altas afinidades de los principios activos al receptor), por otro lado, los factores asociados a placebo o efecto placebo. Es aquí donde se observan fenómenos de orden metodológico, es decir, el efecto que se observa en la toma de medida, el fenómeno de regresión a la media y en situación experimental, el efecto Houthorne, que consiste en un mejor rendimiento de los pacientes en situación de observación. A su vez, la respuesta a placebo o efecto placebo absoluto es la respuesta psicofisiológica y neurobiológica del individuo (Enck et al, 2017). De todas maneras, consideramos importante comprender la respuesta farmacológica como una respuesta global (efecto placebo + efecto farmacodinámico), ya que en el acto terapéutico es imposible disociarlos. Por el contrario, las respuestas placebo más bajas se dan en trastornos neurológicos (epilepsia, enfermedad de Parkinson y en el tratamiento de la adicción, el abandono del hábito tabáquico (Chavarria, Vian, Pereira, Data-Franco, Fernandes et al., 2017). El efecto placebo/nocebo es un proceso complejo siendo los mecanismos involucrados no conocidos aún con exactitud. Sin embargo, la investigación en esta área nos orienta a que estos son tanto de orden psicológico como neurobiológico. Hay que considerar que los modelos teóricos donde se sustentan estos mecanismos no son mutuamente excluyentes sino complementarios para poder comprender este complejo proceso. Las hipótesis sobre placebo más destacadas son las de condicionamiento y expectativa (Dodd, Dean, Vian y Berk, 2017). El condicionamiento puede darse en el contexto del uso de una sustancia activa que deja una huella en la memoria. Al administrar una sustancia inerte se puede responder a ella de la misma manera o de manera similar que al principio activo. Una respuesta condicionada es por activación mnésica y está asociado al aprendizaje y a la adaptación. Se considera expectativa cuando una creencia preexistente, o información recibida antes de ser administrada una sustancia inerte (o antes de que provoque una acción), produce una respuesta basada en lo que esa persona piensa que va a pasar, no siendo para esto necesario haber estado nunca en contacto previo. La analgesia fue una de las líneas de trabajo más importantes para entender los mecanismos neurobiológicos de los placebos en el cual se destacan como neuromoduladores al sistema opioide y al sistema dopaminérgico. En el trastorno depresivo mayor se observó un proceso de neuromodulación similar al de la analgesia (Dodd et al, 2017). Existe una gran variabilidad en los individuos a la respuesta placebo (respondedores y no respondedores a placebo). Se podría pensar si algunas personas tienen más probabilidad de tener efectos placebo o nocebo en función de sus características psicológicas o lo que podría denominarse personalidad placebogénica. Se señaló que los rasgos optimistas en la personalidad y la sugestión podrían asociarse con la respuesta placebo, pero estos datos no son concluyentes (Bingel, Colloca y Vase, 2011). Inclusive, en los ensayos clínicos controlados, se intentó identificar predictores de respuesta a placebo, para así poder minimizar los resultados de los respondedores a este efecto. Entre ellos se investigó edad y sexo no siendo los resultados concluyentes en lo que concierne a su asociación con mayor respuesta a placebo (Enck et al 2017). Investigación clínica En la investigación clínica, la meta deseada es controlar, reducir o minimizar la respuesta a placebo cuyo objetivo es evaluar un tratamiento específico. Con el fin de mejorar la validez de los estudios, el diseño de los ensayos clínicos controlados (ECC) fue incorporando variaciones. Se diseñaron ensayos de dos ramas (fármaco, comparador inactivo), de tres ramas (fármaco, comparador activo, comparador inactivo) y hasta de 4 ramas. Se desarrolló el placebo activo, que es una sustancia o tratamiento que imita los efectos secundarios del compuesto activo. En ensayos clínicos, los placebos activos son usados para evitar la falta de cegamiento debido a perfiles de efectos secundarios entre tratamiento con fármaco y tratamiento con placebo. Por otro lado, la cuestión de cómo reducir la respuesta a 26 // EDITORIAL SCIENS