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Psicofarmacología105

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Psicofarmacología

Psicofarmacología 17:105, Agosto 2017 Cuadro 1 Trastorno depresivo mayor (DSM-5) episodio único A. Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la anterior, por lo menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente atribuibles a otra condición médica. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste, vacío, sin esperanza) o la observación realizada por otros (por ejemplo, parece lloroso). (Nota: En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.) 2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan). 3. Pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En niños hay que valorar el fracaso para hacer la ganancia de peso esperada). 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no solo remordimiento o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento. C. El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra enfermedad médica. Especificadores adicionales: -con características ansiosas, características mixtas, con características melancólicas, con características atípicas, con síntomas psicóticos congruentes, con síntomas psicóticos incongruentes, con catatonia, y con patrón estacional. Nota: Criterios de A-C representan un episodio depresivo mayor. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (por ejemplo, pérdida, ruina económica, las pérdidas por un desastre natural, una enfermedad grave o discapacidad) pueden incluir los sentimientos de intensa tristeza, reflexión sobre la pérdida, insomnio, falta de apetito y pérdida de peso señalados en el Criterio A, que puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque tales síntomas pueden ser comprensibles o se consideren apropiados para la pérdida, la presencia de un episodio depresivo mayor, además de la respuesta normal a una pérdida significativa debe ser considerada cuidadosamente. Esta decisión requiere inevitablemente el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las normas culturales para la expresión de angustia en el contexto de la pérdida. D. La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro del espectro esquizofrénico especificadas y no especificadas y otros trastornos psicóticos. E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio de hipomanía. Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios maníacos o hipomanía son inducidos por sustancias o son atribuibles a los efectos fisiológicos de otra enfermedad médica. (DSM-V., 2013). miento de las distintas áreas de las neurociencias. Esto es importante debido a la comprensión de las influencias moleculares sobre la actividad cerebral y a la expresión sintomática y conductual por medio del trastorno. Respecto a las ediciones anteriores, actualmente el DSM- V incorpora cambios menores en los criterios del episodio depresivo mayor. Estos se refieren a la inclusión de especificadores, como la desesperanza y la modificación de uno de los criterios de exclusión que era el duelo. Adicionalmente, vemos la inclusión de distintos especificadores como “distrés ansioso” y “características mixtas” y de “comienzo posparto”. El diagnóstico de trastorno distímico y episodio depresivo crónico se integran bajo el diagnóstico de trastorno depresivo persistente (DSM-5., 2013). Una vez realizado el diagnóstico del episodio depresivo, debemos tipificar el mismo si pertenece a un trastorno depresivo, a un trastorno bipolar, a un trastorno adaptativo, si es secundario a una enfermedad médica o inducido por sustancias. Posteriormente se debe considerar el subtipo, la severidad, su curso y su duración. Creemos importante enfatizar en las jerarquías diagnósticas aplicadas aquí en relación al episodio depresivo (Ver cuadro 2) (Alvano, 2010b). A su vez, la importancia del seguimiento en el tiempo del episodio depresivo revela que existen diversas fases en el tratamiento del mismo y con diferentes objetivos siendo estas ilustradas en el cuadro 3. Es importante especificar que el objetivo de la fase aguda es la remisión del episodio. Por remisión se entiende la ausencia sintomática o la presencia de síntomas mínimos que no cumplen los criterios para el episodio. Este puede obtenerse generalmente entre las semanas 6 y 12 del tratamiento. Es importante resaltar que solo un 20 al 30% de los pacientes logran la remisión volviendo al estado premórbido (Alvano, 2010b). En la fase de continuación, en general, se acepta un periodo mínimo de 4 a 9 meses dependiendo si se logró la remisión completa hasta la recuperación del cuadro. En esta etapa es crucial prevenir las recaídas así EDITORIAL SCIENS // 11

Nicolás Nuñez, César Casin, Jacqueline Nuñez, María Laspiur, Juana Rodriguez, Norberto Zelaschi, Luis Zieher como estabilizar la remisión. Finalmente, en la etapa de mantenimiento el objetivo es evitar la recurrencia del cuadro, cuya duración puede extenderse un año más. Aquí es importante mencionar el concepto de recuperación que de acuerdo con algunos autores puede extenderse más allá de la mejoría sintomática del paciente abarcando las dimensiones de la funcionalidad del individuo, su inserción laboral, integración familiar y social. 2. Aspectos neurobiológicos de la depresión Las modificaciones biológicas producidas por la depresión y su correcto entendimiento requieren de nexos entre las distintas especialidades médicas así como un abordaje multidisciplinario, integral y sistémico que abarque la psiquiatría clínica, las neuroimágenes y las neurociencias. A continuación dividiremos la sección primeramente en aquellas modificaciones moleculares-biológicas más trascendentes que impactan en la hipótesis de la neurotransmisión. Segundo, mencionaremos las modificaciones a nivel de los circuitos neuronales y, finalmente expondremos las teorías acerca de las desregulaciones endocrinas e inflamatorias asociadas a la depresión. Debemos recordar que en la depresión existen deficiencias en los distintos niveles de acción ya sea a nivel molecular, en el procesamiento de los sistemas de señalización intracelular y en el proceso de información por las redes neuronales (Zieher, 2010). Así entendemos que los mecanismos pueden estudiarse desde fenómenos top-down, en las cual alteraciones moleculares producen desregulaciones en la neurotransmisión llevando a alteraciones neuroendócrinasinmunológicas así llegando a las manifestaciones cognitivas y conductuales del trastorno, así también por los fenómenos inversos. 2a. Hipótesis de la neurotransmisión El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos ha permitido determinar las modificaciones producidas a nivel de la neurotransmisión. La hipótesis mono-aminérgica de la depresión se atribuye a una deficiencia en los niveles de las monoaminas (ej.: dopamina, serotonina o noradrenalina) y sus bajas concentraciones a nivel de la biofase, generando la respectiva sintomatología depresiva (Zieher, 2010). Esta hipótesis surgió al descubrir que ciertos antidepresivos actuaban bloqueando los transportadores (ej.: serotonina o noradrenalina) o bien bloqueaban su degradación. Sin embargo, existen ciertas discrepancias entre los tiempos desde el mecanismo de acción de los antidepresivos y la respuesta clínica. Esto es debido a que la respuesta del antidepresivo se evidencia luego de minutos u horas, y la respuesta clínica puede ser evidente en algunos casos desde la primera semana. Por lo cual, se sostiene que esta hipótesis es una de las tantas que pueden explicar la sintomatología, debiendo ser integrada a los fenómenos de neuroplasticidad, como por ejemplo, considerando el impacto de la neurogénesis del hipocampo. El metaanálisis de Ruhe y colaboradores mostró que la disminución en el sistema monoaminérgico no fue implicado en sujetos controles, pero sí en aquellos individuos con historia familiar de trastornos afectivos con síntomas subumbrales. Los autores resaltaron el efecto de la disminución de la serotonina y su vulnerabilidad hacia el trastorno depresivo. Adicionalmente, Cuadro 2 Secuencia diagnóstica aplicada al episodio depresivo (Policella, 2008) 1. Diagnosticar el síndrome depresivo. 2. Descartar etiológica secundaria de causa médica o relacionada a sustancias. 3. Considerar la existencia de un trastorno del ánimo específico o primario. 4. Determinar si reúne criterios para el EDM o es un trastorno depresivo inespecificado. 5. Evaluar si pertenece a un trastorno bipolar. 6. Recién considerar al episodio como unipolar. 7. Considerar el subtipo, gravedad, curso-duración. 8. Considerar si el episodio como un trastorno depresivo persistente si es leve, dura más de 2 años y no fue antecedido por un EDM con un intervalo menor de 2 meses. 9. Si existe relación temporal con un estresante, y no cumple ninguno de los criterios anteriores consideramos el trastorno adaptativo. Cuadro 3 Fases del tratamiento Fase del tratamiento Aguda y continuación Mantenimiento Duración 0-6 meses 6-24 meses Metas Remisión sintomática Restablecimiento funcional Restablecimiento funcional y mejoría de la calidad de vida. Prevencion de recurrencias. Actividades - Establecer una alianza terapéutica. - Psicoeducacion. - Selección y uso del tratamiento. - Monitoreo del progreso. - Psicoeducacion. - Rehabilitacion. - Tratamiento de comorbilidades. - Monitoreo de posibilidad de recurrencias. Reproducido de Bender et al., 2011 y Kennedy-Gorwood 2014. 12 // EDITORIAL SCIENS

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