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Psicosis agudas II - Cap 2 - Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5) - E Cortese

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María Norma Claudia Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas. 2° Ed.

MNC Derito // Urgencias

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas calidad de vida, sino también debido a que se asocian a un mayor deterioro funcional y a un incremento en el número de recidivas. La importancia de detectar estas variables que afectan el pronóstico radica en proporcionar un abordaje terapéutico temprano que mejore las expectativas del cuadro. Rendimiento funcional En los últimos decenios los datos proporcionados por una multiplicidad de estudios sostienen que un grupo de pacientes bipolares eutímicos presentan un deterioro en el funcionamiento psicosocial, hallándose este compromiso en un 30-60% de los casos (112). Por otro lado, este compromiso funcional asume en la mayoría de los bipolares un patrón estable, sin progreso sustantivo, aunque en un porcentaje de pacientes se observa un declive. De todos modos, hay evidencias de que ese declive se enlentece y se torna estable en el curso intermedio del trastorno luego de unos años (113). Cabe aclarar que dicho compromiso es significativamente menor que en la esquizofrenia (114). Como se mencionó, en referencia a la funcionalidad, existen diferencias intragrupo. Un estudio reciente (115), en donde se reclutaron 90 pacientes bipolares eutímicos y 40 controles, evaluó el funcionamiento psicosocial y el rendimiento neurocognitivo, al inicio y a los 5 años. Se pudieron distinguir dos grupos, uno con progresión del deterioro funcional, y otro que mantuvo estabilidad. El primer grupo tuvo un mayor número de recaídas e internaciones, y un peor desempeño neurocognitivo. En otro estudio de Jiménez-López y colaboradores (2018) (114), se intentó profundizar sobre la progresión del deterioro funcional y en el rendimiento neurocognitivo de los pacientes con TB, comparándolos con el trastorno esquizofrénico. Se valoró el rendimiento neurocognitivo y funcional en el tiempo 0 y a los 5 años, de 100 pacientes bipolares eutímicos, de los cuales 50 tuvieron antecedentes de síntomas psicóticos, 50 pacientes esquizofrénicos, y 50 controles. Los resultados demuestran un patrón neurocognitivo de afectación similar, pero con diferencias cuantitativas entre bipolares y esquizofrénicos. El nivel de funcionamiento medido con las escalas GAF (Global Assessment of Functioning) y la FAST (Functioning Assessment Short Test), fue mejor en el grupo bipolar que en el esquizofrénico. Por otro lado, los síntomas psicóticos en el TB no empeoran el pronóstico, sin diferencias en el plano neurocognitivo y funcional con aquellos que no lo tienen. Por último, las variables que explican la mayor varianza en el nivel funcional fueron los síntomas subdepresivos residuales, el compuesto del rendimiento cognitivo global, y el nivel de memoria verbal. Estos últimos datos se corresponden con otros estudios (116, 117), que señalan a los síntomas subdepresivos residuales, a la que se suma la memoria verbal, la función atencional y ejecutiva en el primer trabajo, como variables que repercuten significativamente en el funcionamiento medido con la FAST y/o GAF, dos de las principales escalas para medir el ámbito funcional. Asimismo, en un estudio conducido por Strejilevich y col. (2013) (106) que recluto 56 pacientes bipolares eutímicos, a los que se los evaluó durante 1 año, halló que las variables número de semanas con síntomas subsindrómicos depresivos, síntomas maniacos moderados, y el mayor puntaje en el factor de inestabilidad anímica, explicaban casi un 50% del puntaje total de la escala FAST. Este estudio al delimitar al 48

denominado factor de inestabilidad anímica 10 , aporta un dato significativo al ubicarlo como un factor que repercute en la funcionalidad y también en la recurrencia (107). De hecho, la inestabilidad anímica es mejor predictor del nivel de funcionamiento y el riesgo de recaída, que la clásica diferenciación TB tipo 1 y 2 (107). Recidiva de episodios anímicos Con respecto a la recurrencia de episodios anímicos, este es un factor que tiene una injerencia en el empeoramiento del funcionamiento psicosocial, y que conspira contra la calidad de vida y el bienestar general. A partir de los datos del estudio multicéntrico STEP-BD (118), se puede identificar como la persistencia de síntomas residuales es un predictor de recurrencia además de atentar contra el rendimiento funcional. Se reclutaron 858 pacientes que alcanzaron la recuperación de su estado anímico y se los siguió durante 24 meses. De estos el 48.5% tuvo una recurrencia, siendo un episodio depresivo en el 34.7% de los casos, y en un 13.8% se presentó un episodio maniaco/hipomaniaco/o mixto. Las variables que predijeron una recurrencia depresiva fueron la presencia de síntomas residuales depresivos y maniacos, y la proporción de días con ánimo depresivo o ansioso en el último año. En referencia a la recurrencia maniaca, hipomaniaca o mixta, los síntomas maniacos residuales en la recuperación, y la alta proporción de ánimo eufórico en el último año. Además de los síntomas anímicos residuales interepisódicos, existen otras variables que se asocian a un riesgo incrementado de recurrencia. En una revisión sistemática sobre el tema extensa, seleccionándose 20 estudios con pacientes infantojuveniles, y 28 con adultos, Estrada-Prat y col. (2019) (119), determinaron que las variables más asociadas con la recurrencia de episodios anímicos fueron el comienzo a edades tempranas, el bajo nivel socioeconómico, las comorbilidades, síntomas anímicos subsindrómicos interepisódicos, la presencia de estresores, y la historia familiar de TB. Otros tantos estudios señalan al déficit cognitivo, los antecedentes de varios episódicos anímicos, la comorbilidad con trastorno de ansiedad y abuso de sustancias, el hipotiroidismo, el uso de antipsicóticos típicos como predictores de recaída, sin olvidarse de la falta de adherencia y la discontinuación del tratamiento (111). En población infantojuvenil, a partir de los datos del estudio COBY sobre el curso y evolución del TB en este grupo etario, Birmaher y col. (2020) (120), los factores de riesgo de recurrencia más sustantivo fueron los periodos cortos de recuperación, la aparición del cuadro a edad temprana, el inicio de la evaluación profesional a edad más temprana, antecedentes de episodios depresivos graves. Estos factores tuvieron una precisión de entre el 72-82% para predecir cualquier episodio anímico (80% para depresión y 89% para hipomanía/manía), con una especificidad para ambos de 74%. La presencia de manifestaciones subsindrómicas interepisódicas y la presencia de comorbilidad no incrementaron estos valores de sensibilidad 10. Entendida esta inestabilidad como la sucesión de periodos subsindrómicos o sindrómicos, incluyendo la eutimia. Operativamente se define al factor de inestabilidad anímica, como el número de cambios de humor / Número de semanas consideradas. Se valoran todos los cambios de humor, incluidos los que van de la eutimia alos síntomas subclínicos, o episodios anímicos sindrómicos, y de estos a la eutimia. 49

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