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Psicosis agudas II - Cap 2 - Trastorno bipolar y trastornos relacionados (DSM 5) - E Cortese

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María Norma Claudia Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas. 2° Ed.

MNC Derito // Urgencias

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas del eje tiroideo se asocian con incremento del ciclado rápido (109), siendo independiente de los efectos perjudiciales del litio sobre la glándula (39, (41), aunque otros estudios solo hallaron asociación con la bipolaridad en general y no con algún subtipo (40). También en pacientes bipolares se han hallado incremento en los títulos de anticuerpos anti-tiroideos, padeciendo una gran proporción de estos, un hipotiroidismo subclínico (40). Del conjunto de patologías médicas que pueden presentar episodios maniacos y depresivos, las cuales pueden simular trastornos bipolares, sobresalen la epilepsia y las demencias. Epilepsia y manifestaciones anímicas bipolares En la epilepsia se pueden presentar los síndromes maniacos y depresivos pre-ictales, post-ictales e ictales, en especial en epilepsias del lóbulo temporal. Estos últimos están en relación inmediata con la irrupción de una crisis, lo que ayuda al diagnóstico. Son breves, habitualmente acompañados de enturbiamiento de conciencia, y buena respuesta ante el ajuste de la medicación antiepiléptica, de allí que se presuma una fisiopatología estrechamente vinculada con la del ictus o crisis epiléptica (77). También existen manifestaciones anímicas sin relación con las crisis, en especial, el denominado trastorno distímico interictal de la epilepsia, de carácter depresivo, aunque han sido descriptos episodios hipomaniacos y maniacos que pueden llegar a simular un trastorno bipolar. De lo anteriormente expuesto se deduce la necesidad de recabar el dato de antecedentes de epilepsia o de crisis convulsiva. Las anteriores características clínicas, con el agregado de la información proporcionada por estudios complementarios, como los neurofisiológicos, contribuyen a clarificar el panorama diagnóstico. Demencias y manifestaciones anímicas bipolares En referencia a las demencias, todas se acompañan de manifestaciones psiquiátricas, destacándose las afectivas. En el Alzheimer, si bien es la depresión atípica el cuadro afectivo más prevalente, a menudo la presencia de un síndrome de desinhibición conductual símil maniaco, puede confundir el panorama simulando un trastorno bipolar (76). Lo mismo en las demencias frontotemporales, donde este último desorden es mucho más frecuente y donde la edad de inicio de la patología habitualmente se presenta a partir de los 40 años, contribuyendo a la equivocación (76). La edad de comienzo en la 3º edad, la falta de respuesta a psicofármacos, las características atípicas de la clínica depresiva y del síndrome pseudomaniaco, la pobreza cognitiva y la concurrencia de deterioro cognitivo y signo-sintomatología neurológica, sumado a los datos proporcionados por estudios complementarios neuropsicológicos y de neuroimágenes, ayudan a despejar las dudas planteadas. Efectos adversos farmacológicos, intoxicación y abstinencia de sustancias La lista de fármacos y sustancias psicoactivas pasibles de generar manifestaciones afectivas son casi ilimitadas y en expansión. El cuadro 26 recolecta los principales fármacos y tóxicos asociados (36, 37). Se debe considerar siempre la anamnesis con el paciente y sus allegados, indagando sobre fármacos en uso, modificaciones en el plan farmacológico (en cuanto a adición 56

de nuevos fármacos, dosis y posología), así como también antecedentes de abuso de sustancias y existencia de contacto reciente con tóxicos, algunas veces relacionado con el ámbito de trabajo. Lo anterior se puede acompañar de estudios de laboratorio y dosajes de sustancias en orina, de acuerdo con los resultados que arroja el examen clínico. Diagnóstico diferencial de otros trastornospsiquiátricos Trastorno esquizoafectivo Este cuadro clínico plantea dudas diagnósticas, dada la superposición signo-sintomatológica con los trastornos bipolares. A la dificultad mencionada, se agrega otra, consistente en las incongruencias en su definición de acuerdo con los aspectos transversales y longitudinales que establecen los manuales diagnósticos actuales. En lo que respecta al corte sincrónico, el criterio B del DSM es arbitrario y poco útil a los ojos de distintos autores (42, 26), en tanto es muy dificultoso el registro de la presencia de síntomas psicóticos puros, cumpliéndose el criterio A de la esquizofrenia (DSM 4) o la presencia de delirio y alucinaciones (DSM 5), durante al menos dos semanas, al margen del carácter arbitrario que supone. Por otro lado el CIE 10 no permite una buena orientación longitudinal al igual que el DSM 4, a pesar de reconocer la existencia de formas esquizo-depresivas, esquizo-bipolares y esquizo-mixtas. Marmero elabora un intento de solución (42), al concebir al trastorno esquizoafectivo como constituido por dos subtipos, uno concurrente, en el cual se registra un episodio esquizo-depresivo, o esquizo-maniaco, o esquizo-mixto, cumpliéndose en simultaneo el criterio A de la esquizofrenia y los propios de los episodios afectivos. El otro, denominado secuencial, en donde se suceden episodios afectivos puros y mixtos, y otros psicóticos puros, además de las misturas esquizo-afectivas. Considera que la evolución Cuadro 26 Principales agentes generadores o asociados al desencadenamiento de cuadros anímicos. Fármacos y tóxicos asociados a la producción de episodios anímicos Depresión • Farmacológicas: antihipertensivos, β-bloqueantes, antineoplásicos, fenotiazidas, corticoides, azatioprina, bleomicina, butaperazina, carbamazepina, cicloserina, cionidina, clotrimazol, anticonceptivos orales, dapsona, difenoxilato, digital, disulfiran, estrógenos, etoxucinida, griseofulvina, indometazina, l-dopa, metisergida, metronidazol, morfina, primidona, progesterona, neurolépticos, vitamina D en altas dosis. • Intoxicaciones: mercurio, talio, plomo, benceno, bismuto, monóxido de carbono. Manía • Farmacológicas toxicológicas:Corticoides, anestésicos, andrógenos, ACTH, isoniacida, opiáceos, brocodilatadores, metoclopramida. • Toxicológicas: psicoestimulantes (cocaína, anfetaminicos, etc.), alucinógenos, alcohol. 57

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