MNCDerito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas Origen de las psicosis motoras agudas Las psicosis motoras agudas pueden responder a tres orígenes: Reactivas: implica que ante una situación emocional inesperada y lo suficientemente estresante como para que peligre la vida o la integridad del individuo o sus seres queridos, la persona puede reaccionar con una conducta motora primitiva (ataque, huida, movimientos sin coordinación, o inmovilización) (DSM-IV, estrés agudo). Este circuito lo describe teóricamente Kretschmer en su libro Histeria, reflejo e instinto. He tenido oportunidad de ver en guardias, ingresar pacientes con inhibición motora sin rigidez muscular, como reacción ante una crisis emocional. Las crisis pseudoepilépticas se observan aún, siendo más frecuentes en pacientes que sufren de epilepsia y trastorno histriónico de la personalidad, siendo difícil distinguir en ellas cuando se produce una u otra, lo más efectivo para distinguirlas es el EEG intracrisis. Las crisis conversivas, que se ven menos que antes, pero pueden llegar a una guardia, deben recabarse los antecedentes y observar las características de los síntomas motores, que no condicen con ninguna enfermedad neurológica del movimiento, pero tampoco con ningún complejo sintomático psiquiátrico motor conocido. Esto lo veremos en otro capítulo. Endógenas: las psicosis motoras agudas endógenas, tienen diferentes complejos sintomáticos, lo que significaría que cuando se dispara un grupo de movimientos anormales, no lo hacen siempre por las mismas vías. Intentamos diferenciar dos de los cuadros motores agudos endógenos más frecuentes, sus diferencias semiológicas y su correlato en cuanto a lo que se observa en las neuroimágenes funcionales. Catatonía aguda y psicosis de la motilidad Karl Kleist, continuador de la obra de Wernicke, separó la “catatonía aguda” de la psicosis de la motilidad, como dos entidades diferentes. Otro de los méritos de este autor es haber nominado y descripto los movimientos paracinéticos. La psicosis de la motilidad de manifestación bipolar, puede presentarse junto a síntomas de la psicosis de angustia- felicidad y de la psicosis confusional inhibida- excitada, pertenece al círculo de las psicosis cicloides, agudas, reversibles, no se la considera una forma catatónica. Catatonía aguda endógena Según Goldar, la catatonía es un cuadro clínico que permanentemente va desde el terreno de la psiquiatría al de la neurología, para retornar con la misma rapidez, o quedar entre ambos círculos. Esto no sólo se debe al polimorfismo de su composición clínica, sino sobre todo al escaso conocimiento que, en general, existe acerca de los trabajos clásicos, donde han sido bien planteadas las dificultades propias de éste particular síndrome. Sin embargo, la línea de pensamiento que surgió con Kraepelin y con Bleuler no dejó ver lo propio de la catatonía, pues ésta fue fundida en el círculo siempre incierto de las esquizofrenias. La experiencia enseña que, en verdad, pocas relaciones esenciales existen entre la verdadera demencia precoz y el cuadro Kahlbaum. Clásicamente quedó incorporado para la 144
esquizofrenia la denominada esquizofrenia catatónica, que no tiene nada que ver con la catatonía aguda (SCA) de Kalhbaum. Ya que, como decía Schneider: jóvenes catatónicos agudos nunca serán en el futuro viejos catatónicos ni mucho menos esquizofrénicos catatónicos. Esta última organización clínica pertenece al concepto de la hebefrenocatatonía, esto es, graves desorganizaciones de la personalidad de tipo hebefrénico, más la presencia de síntomas motores de manera crónica; tales síntomas son: la proscinesia, el negativismo, la paracinesia, las iteraciones, los manierismos, las verbigeraciones, las murmuraciones, etc. La forma catatónica de la esquizofrenia es una entidad crónica con notable defectuación de la personalidad o con predominio marcado de síntomas negativos y además, salvo en la Catatonía periódica, jamás remite. En cambio el SAC es un cuadro agudo, motor, polimorfo, bipolar, que remite y desaparece. Además, el SCA se presenta en una diversidad de situaciones clínicas, por lo que escapa del círculo de las psicosis endógenas. Hay dos enfermedades endógenas semejantes y vinculadas por el síndrome motor, son de comienzo agudo, una pertenece al círculo de las enfermedades fásicas y la otra a las esquizofrenias asistemáticas, estas son: 1- la psicosis de la motilidad, enfermedad bipolar y 2- la catatonía periódica, también bipolar. La primera remite prácticamente con restitución total del cuadro, regresando el individuo a la situación anterior a la crisis, pertenece al círculo de las psicosis cicloides. En cambio, la segunda deja secuela y genera lo que se denomina el defecto de la catatonía periódica, pudiéndosela reconocer en este estado, pertenece al grupo de las esquizofrenias asistemáticas de Leonhard. Estas enfermedades si bien tienen semejanzas formales con el SCA, éstas no son vinculantes ni causales, por lo que se puede afirmar que se trata de tres situaciones clínicas distintas. Retomando la idea de Goldar (1988), veamos qué opina al respecto en la posición clínica de la catatonía: “...la revisión de los principales datos históricos y clínicos permite considerar la catatonía como una forma de reacción encefálica que no pertenece a la esquizofrenia en sentido estricto-demencia precoz-y que, por sus probabilidades dedesarrollar manifestaciones malignas debe ser incluida como tema de la medicina general. Muchos casos con varios ataques de catatonía no siguen el curso de la demencia precoz y, además, es muy baja la frecuencia de verdaderos ataques catatónicos en la esquizofrenia crónica llamada “catatónica”. Parece necesario, más bien, revalorar las relaciones entre la catatonía y los síntomas espasmódicos epilépticos e histéricos. La electroconvulsoterapia es un tratamiento óptimo no sólo en los ataques catatónicos simples, como bien se sabe, sino también en las diferentes manifestaciones malignas que ocasionalmente surgen durante los ataques...” El CIE 10 (1992) de la OMS (Ginebra) da como pautas para la catatonía, que incluye dentro de la esquizofrenia a los siguientes síntomas: 1 - estupor. 2 - excitación. 3 - catalepsia. 4 - negativismo. 5 - rigidez. 145
