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Psicosis endógenas agudas 2da Edición - NMC Derito - Enero 2021

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Urgencias en Psiquiatría. Psicosis agudas. Segunda edición. Actualizada. Directora: Dra. María Norma Claudia Derito.

de descompensación para

de descompensación para actuar de manera precoz y evitar nuevas internaciones. A modo de Cierre, un caso ilustrativo Caso S.C. Paciente de 22 años con antecedentes de inestabilidad afectiva que motivó diversos tratamientos psiquiátricos ambulatorios, que presenta de manera insidiosa síntomas de insomnio pertinaz e incremento paulatino en su actividad psicomotriz. Sus padres, con quienes convive, perciben que mantiene su nivel de actividad normal, aunque sin haber conciliado el sueño en los últimos dos días. El tercer día comienza a mostrarse “más alegre de los normal” al decir de sus padres, con una actitud jovial, aunque por momentos una fugaz pero franca irritabilidad. Se lo percibe con un incremento de su actividad general, haciendo deportes más horas de lo habitual (practica canotaje), se reúne con sus amistades y permanece toda la noche navegando por internet. En el transcurso de las siguientes jornadas comienza a manifestar ideas religiosas –el paciente es de religión judía– que súbitamente se tornan en místicas y francamente delirantes: afirma tener una gran misión para el pueblo judío, llegando a afirmar que siente ser el mesías. La actividad motriz y la expansividad de SC se tornan tan intensas que sus padres no pueden controlarlo ni contradecirlo debido a los episodios de irritabilidad que protagoniza frente a ellos. Pasados diez días del inicio de los primeros síntomas, SC se ausenta de su casa en las primeras horas de la mañana sin que se conozca su paradero hasta la noche: estuvo ocho horas practicando canotaje en un río en los alrededores de Buenos Aires. Al llegar a su domicilio, sus padres lo notan exaltado, más agresivo que en las últimas horas, manifestando de manera persistente sus ideas delirantes místicas, lo que hasta hacía pocas horas solo era aislado y con escaso vigor. En este momento, solicitan la asistencia psiquiátrica domiciliaria. Al llegar al domicilio, el equipo profesional encuentra al paciente inquieto, hostil, verborrágico y vociferante. Manifiesta sus ideas delirantes sin mayor reticencia afirmando que es el mesías, que tiene una gran misión para el pueblo judío y que nadie se lo va a impedir. Su ánimo se muestra francamente expansivo, oscilando con episodios de hostilidad y disforia. El abordaje terapéutico verbal resulta infructuoso, debiendo ser contenido físicamente con la asistencia de personal policial, sedado y trasladado a un centro psiquiátrico cerrado para que realice tratamiento en la modalidad de internación. El caso que fue descrito en los párrafos precedentes, se destaca por la riqueza sintomática y el curso rápidamente progresivo desde el insomnio pertinaz hasta completar los criterios diagnósticos que conforman el episodio maníaco. La presencia de ideación delirante mística y megalómana, como lo representa su convicción de erigirse como la persona más importante en los 5000 años de historia de la religión judía permite despejar cualquier duda acerca de la gravedad del episodio. El nivel de actividad psicomotriz y la verborragia dan cuenta del severo incremento del biotono y la emocionalidad desmedida con la que realiza sus actividades. Un dato semiológico que puede pasar desapercibido, ante la notoriedad y la exuberancia de los síntomas de exaltación psicomotriz, resulta ser la manifestación del paciente de su convicción de sentirse convocado para una gran misión para el pueble judío, Erigirse como el mesías y el sentimiento de una gran vocación humanitaria representan la exteriorización objetiva de las ideas de prosperidad o de filantropía. Para muchos autores, estas 25

MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas ideas filantrópicas constituyen la esencia del cuadro maníaco por ser patognomónicas del trastorno. Estas características, una vez detectadas por el psiquiatra brindan un norte que puede despejar las dudas entre el diagnóstico de manía y diversos cuadros que suelen presentar una manifestación maniforme (ver diagnóstico diferencial). En la situación en la que se encontraba SC, resultaba imperiosa la internación para preservar su integridad física y establecer una terapéutica farmacológica que asegure la remisión sintomática. Esta decisión terapéutica se base en la imposibilidad de su entorno de contener al paciente, en la gravedad misma del síndrome y la necesidad de resguardar al paciente de riesgos en los que pueda incurrir, producto de sus síntomas. Adicionalmente, y respaldando lo expresado, al momento en que SC fue evaluado en su domicilio, no existían certezas de una adecuada adherencia del paciente hacia las pautas terapéuticas a implementar. La internación se extendió por el lapso de tres semanas y el paciente fue medicado con olanzapina 10 mg/día y Litio 900 mg/día. Al momento de la externación, hallándose estable afectivamente, solo se encontraba medicado con litio. Conclusión La manía, ya se considere como una fase del trastorno bipolar o como una entidad propia tal como lo describe K. Leonhard, representa un desafío diagnóstico y terapéutico para el profesional de la salud mental. Esto se basa en que la manía junto con el episodio psicótico agudo y el intento de suicidio, conforma el ápice de gravedad en la escala de compromiso en la emergencia psiquiátrica. Expresado en otros términos, la manía es una emergencia en salud mental que le exige al profesional el uso de todo su arte para establecer el diagnóstico certero y el tratamiento pertinente. Descifrar la sintomatología esencial del cuadro logrando salir airosos del laberinto del diagnóstico diferencial no suele ser una tarea sencilla ni mucho menos que se efectúe en corto tiempo. La máxima de Claude Bernard, “quien no sabe lo que busca no interpreta lo que encuentra,”, toma en esta oportunidad un valor superlativo debido al solapamiento de síntomas de la manía con otros diagnósticos de los suele ser laborioso trazar la línea distintiva. Los cuadros maníacos revisten una gravedad y un compromiso para la integridad física del paciente que no admiten decisiones timoratas ni conductas vacilantes. Establecido el diagnóstico la terapéutica se impone: internación para preservar la integridad física del paciente y farmacoterapia para la remisión de los síntomas. La psicoeducación y la profilaxis de nuevos episodios vendrán luego, cuando se aquiete el vendaval sintomático. Restablecer la autonomía del paciente es el objetivo que persigue la medicina. Restaurar la estabilidad del estado de ánimo, tornar la alegría patológica en eutimia y la agitación estéril en actividad productiva representa el horizonte hacia donde apuntamos la proa al abordar al paciente maníaco. 26

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