Urgencias en Psiquiatría. Psicosis agudas. Segunda edición. Actualizada.
Directora: Dra. María Norma Claudia Derito.
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MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosisendógenasagudas gico y noradrenérgico, contribuye a la disfunción observada en ambos trastornos, así como neuronas GABAérgicas, glutamatérgicas, y de hormona liberadora de corticotropina representan los posibles vínculos patógenos entre los trastornos afectivos y la epilepsia y el posible mecanismo de kindling. Este paradigma, invocado como un modelo para la comprensión de los trastornos convulsivos, también ha sido aplicado a la naturaleza episódica de TBP; la actividad comicial en un área del sistema nervioso central produciría en otras áreas que reciben el impulso sináptico de la primera, un nuevo foco epiléptico. Así, estímulos subumbrales repetidos inducen actividad comicial hasta que este mecanismo se independiza produciendo actividad sin la necesidad de estímulos. Este fenómeno se acompaña de cambios funcionales y estructurales. A partir de este concepto se propone que, en los trastornos afectivos, el sistema límbico se vería sometido, por estímulos externos o internos repetidos a un fenómeno de kindling que daría a dicha enfermedad su autonomía y ciclicidad. En pacientes con predisposición genética, algunos tipos de estresores, darán lugar a síntomas afectivos de variable intensidad, frecuencia y duración hasta generarse un verdadero y completo episodio depresivo o maníaco con cambios funcionales y estructurales cerebrales que aumentan la vulnerabilidad para un próximo episodio (29). La evidencia sobre cambios compartidos en el campo de neurotransmisores en epilepsia y trastorno bipolar es limitada. En ambos cuadros la dopamina y serotonina siguen un modelo regulatorio bimodal. La manía estaría relacionada con una hiperdopaminergia, pero también con una hipofunción serotoninérgica (32). Por otro, lado en estudios experimentales se vio que el bloqueo D2 junto con un aumento de la concentración de serotonina debido a un bloqueo del receptor 5HT1A tiene un efecto proconvulsivante. Dentro de un cierto rango de concentración la dopamina y la serotonina contribuyen independientemente a la prevención de la epileptogénesis hipocampal vía, respectivamente, la activación de receptores D2 y 5HT1A (7). En este sentido, la elevación hipocampal de la dopamina y serotonina fue propuesto como marcador farmacodinámico de la eficacia anticonvulsivante de la oxcarbamezepina (8). Otros neurotransmisores involucrados tanto en epilepsia como en TBP son el GABA y el glutamato (32). Es importante señalar que estos neurotransmisores pueden no tener una relación directa en las descargas epilépticas. Por ejemplo, la transmisión gabaérgica puede dar lugar a una despolarización en lugar de una hiperpolarización, a través de los receptores GABA. Este fenómeno puede estar dado por una desensibilización de los receptores tiempo-dependiente. Por otro lado, la expresión del transportador K + Cl - –responsable del mantenimiento del gradiente iónico– no es constante durante el neurodesarrollo alterando el gradiente de cloruro. En relación con el glutamato, este puede tener influencia tanto en las neuronas glutamatérgicas como en las gabaérgicas; dando lugar, esto último, a un efecto inhibitorio celular, contrario al esperado por un neurotransmisor excitatorio (38). En el trastorno bipolar se postuló una fisiopatogenia gabaérgica (32, 35). Dicha teoría explica que la reelina –glicoproteína involucrada en el desarrollo y mantenimiento de la estratificación cortical– es secretada por las interneuronas gabaérgicas hacia neuronas piramidales de corteza e hipocampo (19, 32). La disminución de la inhibición de las células piramidales por las interneuronas gabaérgicas produciría excitotoxicidad y apop- 36
tosis, lo que constituiría un mecanismo de pérdida celular en trastorno bipolar (29). La hipótesis gabaérgicas en el trastorno bipolar surge principalmente a partir del uso de estabilizadores del ánimo. La carbamacepina incrementa el flujo de cloruro a través del receptor GABAa, el ácido valproico, por su parte, incrementa la liberación y metabolismo del GABA por medio de un up regulation de los receptores GABAb. Sin embargo, existen resultados contradictorios; por ejemplo, el topiramato presenta un fuerte efecto en la trasmisión gabaérgica sin haberse descripto claras propiedades antimaníacas (1). El glutamato, neurotransmisor excitatorio, demostró ser importante en la epileptogénesis. Así, varios de los estabilizadores del ánimo como la carbamacepina, el ácido valproico y la lamotrigina tienen una acción antiglutamatérgica. El topiramato posee propiedades antagonistas de los receptores AMPA de glutamato; una reducción de la transmisión glutamatérgica limitaría no solo la excitabilidad neuronal sino también el estrés relacionados con la neurotoxicidad (1, 29). Es posible que un desbalance GABA-glutamato esté involucrado en ambos cuadros (32). En cuanto a los canales iónicos, se sabe que en las crisis epilépticas ocurre un exceso de sodio junto con un aumento de la entrada de calcio a la neurona. Se ha encontrado un aumento de la concentración de calcio intracelular en episodios de manía aguda. Se precisan más estudios al respecto (32). Conclusiones Las neurociencias estudian la estructura, la función, el desarrollo de la bioquímica, la farmacología, y la patología del sistema nervioso y cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a las bases biológicas de la conducta. En este contexto, la epilepsia brinda un modelo para el entendimiento del funcionamiento emocional. Una irritación a nivel límbico genera la puesta en marcha de emociones y conductas sin el control ni la inhibición cognitiva que suele proveer distintas áreas de la corteza. La corteza frontal, encargada de la planificación cognitiva, de sopesar las consecuencias de nuestra conducta se encuentra imposibilitada de actuar. Por un lado, se activan emociones de placer, extásicas, y por otro lado, la falta de inhibición cognitiva genera conductas desinhibidas y disrruptivas. Acompañan este cuadro alucinaciones complejas auditivas y visuales que parten de la irritación del sistema límbico y se constituirían a través de complejas conexiones a distancia del foco epileptógena. La manía queda replicada y sistematizada en diferentes cuadros de diferente etiofisiopatogenia en los que no se la presenta cardinalmente como una exaltación del humor sino como una desinhibición, constituida como un síndrome de liberación con una participación secundaria del humor. Podemos evidenciar fenómenos de liberación subcortical con la presentación de síntomas emocionales: ansiedad disforia, euforia, irritabilidad posterior a la inhibición cortical presente en el periodo post e interictal. 37
