Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes TLP - Cap 1 - D Cohen - Septiembre 2021

D Cohen

D Cohen // Psicoterapia individual basada en la mentalización y el apego para pacientes con trastorno límite de la personalidad racción socioafectiva y el contexto en que esta sucede, comenzando con los primeros vínculos en el marco del apego seguro; el proceso es dinámico, se reorganiza durante la adolescencia y luego durante toda la vida. El niño intuitivamente comienza a sentir que tiene una mente y desde allí infiere que otros también la tienen, por lo tanto, la mentalización comprende un timing y una serie de coordinaciones en las relaciones tempranas, las funciones neurológicas como la memoria, la atención y el lenguaje, resultan componentes esenciales para la generación de estados mentales los cuales de por sí son fluidos y cambiantes. En síntesis, los cuatro procesos centrales para el desarrollo de la mentalización son: 1) regulación emocional, 2) apego, 3) atención conjunta e 4) interacción pedagógica. Regulación emocional El modelo de mentalización propone que la regulación emocional se logra lentamente mediante el proceso ya mencionado de espejamiento en un marco de congruencia, adecuado ajuste y correspondencia de la respuesta de la madre hacia las necesidades emocionales del niño. El primero de estos procesos mencionado más arriba y que propongo aclarar es el de congruencia: significa que la madre responde en forma acorde a las necesidades internas del niño, identificando los estados mentales mediante una respuesta que contiene y calma la angustia del infante. Un ejemplo normal de este proceso: la madre frente al llanto de su hijo exagera su propia expresión facial de tristeza marcando y “devolviendo” aquello que el infante siente en ese momento, indicando que la madre lo comprende y lo identifica sin sentirse abrumada por el distrés del niño (34-35, 66). Un ejemplo anormal si fuera reiterado: el niño está cansado y por tanto irritable, la adecuada codificación indicaría que se lo debe ayudar a dormir, por el contrario, la madre cree que niño llora porque tiene hambre o porque quiere continuar jugando, intenta alimentarlo o estimularlo. El segundo proceso importante es el marcado emocional, la madre conociendo con una buena capacidad de mentalización de sus propios estados mentales, tiene un rol central ayudando a reconocer los estados emocionales de su hijo al mismo tiempo que los diferencia de los propios, evitando la indiscriminación que resultaría confusa o caótica. Representación Mental El niño rápidamente aprende que él mismo y los otros son agentes físicos y sociales, capaces de influirse mutuamente. Hacia los 9 meses, adoptando un marco teleológico, esperan que las acciones de los otros sean racionales y dirigidas a objetivos. El niño a esa edad vive en un mundo de realidad física concreta, los estados mentales todavía no son considerados, predomina la acción en el mundo material como forma de interacción (36, 66). Hacia los dos años el niño (infancia temprana), comienza a desarrollar una “postura intencional”, esto significa que adquieren una comprensión mental del sentido de las acciones, en síntesis, el mundo físico e interpersonal comienza a tener sentido. Empieza a comprender las acciones en un marco de orden mental. Es el primer paso para considerar la atención a la existencia de estados mentales. A esta edad el niño puede conceptualizar las cosas en base a deseos e intenciones. Un hecho muy importante es que comienza a desarrollar empatía y comprensión de las emociones. El juego 18

imaginativo compartido es un ejemplo y de la adquisición de una actitud “como sí”, permite simular una situación real (un palo de escoba es un rifle) al mismo tiempo que van desarrollando un lenguaje para representar estados internos. Sin embargo, en este estadio temprano, el niño no es capaz de separar estados mentales de realidad externa, la distinción externo-interno no está suficientemente establecida (37). Aproximadamente a los 3-4 años (infancia media), el niño puede representar en forma más completa estados mentales, empíricamente queda corroborado cuando pasa la prueba de “falsa creencia” (será explicada en el capítulo correspondiente). Adquiere paulatinamente otras habilidades, gradualmente desarrolla una narrativa, la memoria autobiográfica y una comprensión de las experiencias de sí mismo y los otros logrando en condiciones normales a lo largo del tiempo un sí mismo coherente y primitivamente consistente, sin embargo, las experiencias permanecen concretas y poco integradas. Durante esta etapa el niño puede considerar emociones mixtas, es capaz de separar sus propios estados mentales respecto del estado mental de los otros, pero todavía carece de autenticidad que se observa en un modo de funcionamiento “como sí”. Comienzan esbozos de conciencia moral y valores sociales En último término la meta-representación contribuyen a formar memorias autobiográficas que dan sentido al sí mismo mediante narrativas. Gracias a estos mecanismos, lentamente la mentalización va logrando la capacidad de entender la mente de los otros en base al sí mismo autobiográfico y la empatía La adolescencia es una etapa crucial para el logro de una capacidad de mentalización robusta. Si bien las estructuras neurobiológicas del sistema de recompensa (aquello que nos hace sentir bien) y de la sensibilidad de la amígdala, se encuentran más desarrolladas respecto de la infancia, estos sistemas no guardan relación equivalente con regiones de la corteza prefrontal (PFC), región del cerebro central para el control de la acción, las funciones ejecutivas y la capacidad reflexiva (67, 68). Durante la adolescencia (normal) ocurren una serie de cambios de gran impacto en el desarrollo de la socialización entre pares y de la consciencia social, no obstante, el adolescente continúa necesitando el apoyo y feed-back de los padres y los pares para que la consciencia reflexiva derive en un camino hacia una identidad consolidada. No resulta extraño que este período vital marque el comienzo de numerosos trastornos mentales tanto psicosis como trastornos de la personalidad (66). En síntesis, durante esta etapa es posible contener en la mente algo que no está presente en forma concreta al igual que representarlo bajo múltiples modalidades, es decir se complejizan las meta-representaciones (11, 34, 35). Mentalizar a uno mismo y los otros impresiona una tarea continua en términos de riqueza, precisión y flexibilidad de las capacidades mentales. Regulación emocional: Hobson (38) en forma clara y concisa expresa: “es mediante la conexión emocional que el niño descubre la clase de persona que es” (traducción de DC) y luego: “las herramientas del pensamiento son construidas sobre la base de la relación emocional del niño con otras personas”. La regulación emocional, cursa por varias etapas, de acuerdo con Fonagy et al., (39) la falta de sincronía sutil entre la díada, al igual respuestas poco congruentes, facilita que el niño comience a atender al ambiente social casi exclusivamente (ver luego menta- 19