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Psiquiatría 10

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 un lenguaje “confuso” mientras que el del jurista es concreto, claro y preciso a la hora de establecer sentencia (9). En ese texto cita a Bonnet para referir que es “una ciencia conjeturante que implica un grado de incertidumbre que se agiganta” (9). Tal grado de incertidumbre se ve reflejado en un estudio de Scott, citado por Achával, acerca de las dificultades del diagnóstico y pronóstico del estado peligroso en donde el director del establecimiento refería de quienes estaban allí alojados “…que la mitad de sus internos no eran peligrosos, pero no estaba seguro respecto de que mitad” (1). La noción de peligrosidad surgió desde el ideal positivista y fue entendida a lo largo de su construcción conceptual como una cualidad o atributo de la personalidad del que delinque, como un sustrato de capacidad para delinquir de modo tal que, la predicción de esa capacidad con la consiguiente represión o curación, adquiriría mayor importancia que el establecimiento mismo de una pena acorde con la conducta reprochada (Prins, 1882) (1, 10). De este modo, distintos autores como Feuerbach (peligrosidad), Garófalo (temibilidad –cuantum de perversidad), Grispigni (capacidad de una persona para convertirse en delincuente) y Jiménez de Asúa (probabilidad) irán dotando a la peligrosidad de la cualidad de atributo de la personalidad del delincuente, rasgo que reflejaría una tara psíquica que lo desvía o que produce su inadaptación al medio social (4). De este modo, la cualidad como rasgo patológico se transformó en la puerta de entrada del discurso psiquiátrico en el discurso del Derecho Penal con consecuencias jurídicas (medidas de seguridad, régimenes especiales de privación de la libertad, requisitos para la libertad condicionada) que aún en la actualidad se discuten y generan controversias. O. Tieghi califica a la peligrosidad como una capacidad potencial de una persona de resultar autora probable de delitos (21). Desde el punto de vista técnico, el dictamen de peligrosidad puede implicar un diagnóstico y/o un pronóstico. Cabello propuso una fórmula de cinco elementos para considerar que sigue siendo clásica: 1) personalidad del autor, 2) naturaleza y carácter de la enfermedad, 3) momento evolutivo de la misma, 4) gravedad del delito y 5) condiciones mesológicas (condiciones psicoambientales) (6). Este tratadista dirá que “que la personalidad es la llave maestra” en el diagnóstico de la peligrosidad y que “no es la enfermedad psíquica la que hace peligroso al hombre sino el hombre” a la enfermedad (6). Castex y Silva propusieron calificar a la peligrosidad como psiquiátrica, de este modo es un atributo psicológico potencial para ejecutar actos de auto o heteroagresión y, en la misma dirección, Stingo las considerará como “las conductas dañosas o delictivas de aquellas personas afectadas de un trastorno psíquico” (7, 20). Achával, desde el enfoque clásico, aclara la diferencia que existe entre la valoración que realiza acerca del “peligro” un psiquiatra asistencial, entendiendo por peligro la posibilidad de daño para sí o tercero, de la que realiza un psiquiatra forense a la hora de evaluar la persistencia de un estado peligroso o de la peligrosidad (1). Al respecto Godoy señala que la opinión del psiquiatra forense no es meramente la de un psiquiatra clínico asesorando al juez, sino que es “un racional y fundado discurso de convicciones objetivadas, animadas por principios e instituciones filosóficas, jurídicas y psicopsiquiátricas, y referida a un caso concreto en su ocurrencia (circunstancias de modo, tiempo y lugar) y en el sujeto agente” (14). El problema de fondo para el psiquiatra es que se confunden términos que parecen aludir a lo mismo y, sin embargo, tienen consecuencias jurídicas diferentes. El Código Civil, por su parte, en el artículo 482 admite bajo determinadas circunstancias y ante la reunión de requisitos especiales la posibilidad de la internación psiquiátrica para evitar el daño a sí mismo (conductas suicidas o para suicidas) o terceros. Precisamente es la privación de la libertad “por causa psiquiátrica” la que genera enorme controversias en la actualidad y un marco normativo regulatorio internacional y nacional tendiente a limitar este herramienta terapéutico como último recurso ante el riesgo grave cierto e inminente. En este ámbito es importante la noción de Castex-Silva de peligrosidad psiquiátrica divorciada de connotaciones penales, atento a que, por ejemplo, no resultaría de utilidad extrapolar la fórmula de los cinco elementos de evaluación de la peligrosidad penal que formulara Cabello atento a que esta fue diseñada y aplicada en el contexto de la evaluación diagnóstica y pronóstica del estado peligroso o peligrosidad del que ha delinquido y no para ponderar si un determinado paciente necesita ser o no internado. A lo largo del desarrollo del diagnóstico de peligrosidad, destacamos que hay al menos dos tipos de peligrosidad claramente delimitadas: a) la peligrosidad psico-psiquiátrica grave, cierta e inminente, emparentada a la praxis psiquiátrica clínica en donde el psiquiatra evaluará estado de conciencia (lucidez o no); aspecto y actitud (tranquilidad, Excitación, suicidabilidad); estado de intoxicación o abstinencia a sustancias; presencia o ausencia de síntomas psicóticos; presencia y gravedad de fantasías agresivas o suicidas; actitud frente al tratamiento; cuál será la alternativa que mayor grado de adhesión despertará en el paciente y sus acompañantes atento a que como señala Bulbena y Martín “la decisión se desvía poco de lo que vaticina o desea el acompañante”, cual será la alternativa terapéutica para un momento dado; estado del juicio y de la prueba de realidad (5). Si el psiquiatra detecta la hipolucidez, la excitación o la disforia, la psicosis, las fantasías intensas o la planificación de una conducta auto o heterolesiva, la interferencia del juicio y la perturbación de la prueba de realidad, entonces podrá formular un diagnóstico de riesgo grave, cierto e inminente y en consecuencia indicar una internación por presentar peligrosidad para sí o terceros (2, 3, 8, 15, 17, 18, 22). b) Peligrosidad potencial: la conducta perjudicial podría desplegarse pero no se sabe cuándo. La cualidad potencial está dada por la condición psico-psiquiátrica sujeta a distintas variables que se deberán ponderar, entre ellas el propio éxito o no de las primeras indicaciones que el psiquiatra empieza a formular. De este modo, ante este diagnóstico, ya no se desprende de modo categórico la indicación de una internación urgente y/o EDITORIAL SCIENS // 31

Dr. Esteban Toro Martínez, Dr. Leonardo Ghildi compulsiva. Nosotros consideramos que esta distinción entre la peligrosidad inminente (riesgo grave, cierto e inminente) y la potencial fundamentan la conceptualización de dos tipos de internaciones: 1) la urgente (que puede ser compulsiva o no) que es impostergable porque hay riesgo grave, cierto e inminente de daño y 2) la internación terapéutica que es cuando hay peligrosidad potencial dada por la condición psiquiátrica, pero no puede predecirse cuando ocurrirá la acción disvaliosa. Esta internación que puede resultar provechosa para el paciente, no estará fundada en la inmediatez del riesgo sino en su naturaleza de instrumento terapéutico que se pone en juego dentro de un proceso secuenciado de indicaciones. Detección del riesgo grave, cierto e inminente: concepto interdisciplinario y control judicial Gisbert Calabuig entendía la peligrosidad como la resultante de una intersección psicológica, antropológica y patológica (23). En tal sentido, consideramos al abordaje psiquiátrico como una función interdisciplinaria, en la cual psicólogo y psiquiatra están en equiparables condiciones para detectar el riesgo. Entendemos que las decisiones terapéuticas en la especialidad y más específicamente cuando se trata de medidas que puedan condicionar la libertad, responden a un equipo corresponsable, que ejerce su función supervisado por la autoridad judicial con un ejercicio singular –según la especialidad de cada uno– pero con una competencia conjunta. Proponemos, entonces, formalizar normativamente que –en lo que respecta a indicaciones terapéuticas que afecten la libertad del paciente– la toma de decisiones sea conjunta y corresponsable. Entendemos que esta corresponsabilidad jerarquizará a cada miembro del equipo y favorecerá que cada indicación responda a criterios objetivables. Consideramos que el riesgo grave, cierto e inminente de daño a sí mismo o terceros es aquel que puede ser fundamentado con objetividad. No así, el riesgo potencial que queda sujeto al resultado de numerosas variables que incluyen las respuestas a las primeras indicaciones del equipo terapéutico. Consideramos que la evaluación de previsión de daño debe objetivarse en forma suficiente en la historia clínica, y que dicha reseña imparcial debe realizarse según fundamentos claros y de causación evidente. Cada miembro del equipo debe reflejar en sus evoluciones cómo está calibrando sus previsiones de pasaje al acto y, asimismo, le corresponde la obligación de confrontar esta evaluación con la que en forma contemporánea realiza el resto del equipo. La toma de decisión de internar o disminuir la libertad del paciente en función de preservarlo de sí mismo (por riesgo grave, cierto e inminente) deberá ser atributo del equipo, mayormente psicólogo y psiquiatra, por cuanto su currícula académica de grado incorpora el estudio de los padecimientos mentales y sus diferentes presentaciones. Dada la conclusión profesional y, en casos de internación, esta decisión será valorada por los magistrados. En las eventualidades de urgencia y si, ante el riesgo cierto e inminente, alguno de sus miembros ha debido actuar en forma solitaria, deberá en forma diligente compulsar la opinión del resto. Esta rápida consulta deberá realizarla por el interés y derecho del paciente psiquiátrico a recibir una indicación conjunta y no personalizada pero también en su propio interés de no adoptar una medida controvertida en forma aislada. Asimismo, el equipo también participa del interés de ser convocado a dar su opinión, dado que se sobreentiende que los integrantes actúan en nombre del equipo. Las actitudes individuales expresan en forma tácita el acuerdo del grupo terapéutico, salvo expresa mención en contrario. Esta acción conjunta en la urgencia deberá ser diligentemente confrontada con un juez. Conclusiones La práctica psiquiátrica se encuentra atravesada por la demanda de la urgencia del paciente, la familia y la sociedad; así como la interdisciplina y el control del estado acerca del régimen de restricción de autonomía que puede sufrir el paciente. El psiquiatra en su accionar hereda una tradición conceptual desactualizada y a contra mano de todas las tendencias modernas nacionales e internacionales que regulan las reglas de su arte. Este desconocimiento profundo del estado actual de la discusión y de los marcos regulatorios lo expone a situaciones de reproche penal que se emparentan con una defensa mal entendida acerca de su lugar de desempeño profesional dentro de un equipo terapéutico. Nuestra propuesta al respecto es que el psiquiatra es un miembro calificado pero integrante de un equipo, donde decisión y responsabilidad deben ser compartidas. Por su parte, la herencia del imaginario positivista social y del duro cuerpo doctrinario decimonónico permanecen generando aún una confusión entre conceptos que debieran ser exclusivamente clínicos, aún con consecuencias médico legales pero no pretendidamente penológicos. Al respecto proponemos que la peligrosidad, sea contextuada en la encrucijada de la urgencia psiquiátrica, entendida como una peligrosidad psicopsiquiátrica homologable al riesgo grave, cierto e inminente de daño para sí o terceros, momento en el que se le puede exigir al psiquiatra y al equipo capacidad de objetivación y fundamentación científica del mismo. La ponderación deberá basarse en el trazo de una cartografía de la temerabilidad como factor relevante a la hora de establecer un pronóstico ajustado a la gravedad de la disfunción aguda o crónica subyacente, permitiendo establecer tratamientos viables y efectivos que justificarán singularmente las restricciones eventuales a la libertad. Cabe entonces descartar los procesos de diagnóstico que se han realizado, únicamente, sobre un acto aislado ignorando otros parámetros coincidentes. Los condicionamientos a la libertad deben ser personalizados, descartando el binomio opuesto de libertad contra enclaustramiento como única opción. En muchos casos el paciente podría ajustarse a un proceso terapéutico menos restrictivo que 32 // EDITORIAL SCIENS

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