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Psiquiatría 10

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Revista Latinoamericana de Psiquiatría.

Psiquiatría 3:10, Mayo 2010 terapéutica requería que el paciente estuviera separado de su familia para ser asistido en el ambiente especialmente estructurado del hospital, donde podría ser tratado como un “niño” en una especie de “familia artificial” (11). El alienado es liberado de sus cadenas intelectuales y físicas, iniciándose la era del tratamiento moral. Con este término ha quedado plasmado en la historia de la Psiquiatría esta actitud terapéutica caracterizada por una combinación de apoyo, dependencia y aislamiento asilar. El término moral, en consecuencia, no deberá entenderse como sinónimo de una “acción moralizante” sino como esta modalidad de asistencia desde la vida de costumbres en el interior de los hospitales-asilos (12). Seguramente tal reclusión pudo constituir un progreso: el de la identificación como objeto de cuidados médicos de una masa de alienados y dementes. Y, es en este sentido, que la Medicina mental con Pinel, Tuke y Chiarugi y todos los demás médicos filántropos de fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, se definió a sí misma como asilaria. La edad de oro de este alienismo, por cierto ha consagrado al carcelarismo de la institución como objeto y función de la Psiquiatría. Carcelarismo reivindicado a menudo por el alienista como su razón de ser y de hacer, pero por el bien de sus alienados (13). Y dado que la Psiquiatría, como decía antes, no surge de la diferenciación de los conocimientos médicos sino de una necesidad social, tampoco lo hace el alienista. De allí que sus funciones absorbieran, muchas veces, las del médico legista como expresión, tal vez, de lo policial y carcelario que otrora reclamara la sociedad y ahora justificaba el alienista en su pensar y su accionar (14). Ayudante de Pinel en la Salpetrière, Jean Etienne Esquirol (1772-1840) termina de concretizar esta tendencia, en especial inspirando y redactando la ley francesa de 1838, que se constituyó en modelo y referente internacional en lo que a legislación de alienados compete, por casi un siglo y medio. Esta ley, podemos sin duda decir, fue dictada por y para el alienismo. Desde entonces, y por su vigencia, los desdichados que habían sido salvados de los calabozos y de las cadenas, se vieron más sólidamente encadenados aún en una camisa jurídicoadministrativa (15). La misma disposición arquitectónica de los edificios que pide Esquirol conjuntamente con su proyecto de ley, contribuyen a que, a pesar de haber sido dejadas de lado las cadenas y las prisiones, los medios de contención sigan siendo violentos. Aunque ya muchos psiquiatras insisten sobre la importancia de la dulzura en el trato de los alienados, en 1837, el mismo Esquirol comprueba el uso de cadenas en no menos de cuarenta establecimientos franceses. Aún después, los enfermos continúan siendo sometidos a privaciones de importancia como las señaladas por Bénédict Augustin Morel (1809-1873) para el año 1863: mala alimentación, escasez de ropas, harapos y otras muchas más (16). Poco cambia en la primera mitad del siglo XX y los asilos de alienados siguen siendo el único método instrumentado como medio de reclusión para la protección social de su peligrosidad y para el tratamiento moral teñido de un paternalismo muchas veces humillante y otras francamente violento. Los alienados, esos enfermos que han perdido la razón, y los asilos de alienados donde ellos perdían también la libertad, constituyeron en esa época el primer y global objeto de la Psiquiatría. Juntos han formado una especie de imagen falsa, donde se invierten las relaciones de causalidad entre la libertad perdida en el interior del espacio subjetivo de la persona fruto de la enfermedad, y la privación de la libertad que se prescribía en el espacio absolutamente exterior por imperio de la ley y del alienismo médico (17). La historia en la segunda mitad del siglo XX comienza a transitar nuevos caminos. Podemos destacar tres gérmenes que gestaron este cambio desde dentro del mismo pensamiento psicopatológico. Por un lado, la revolución que introdujo en el campo psiquiátrico las teorías psicoanalíticas de Sigmund Freud (1856-1939) y las innumerables corrientes psicoterapéuticas y de psicología social que derivaron de ellas al intentar acercarse a la enfermedad mental como el emergente de la historia y los conflictos del sujeto. Asimismo, las descripciones psicopatológicas de Emil Kraepelin (1855-1926) insertaron definitivamente a la incipiente disciplina psiquiátrica en el Positivismo Científico, que se continuaron luego con innumerables desarrollos teóricos que conformaron un cuerpo de conocimientos respecto al diagnóstico y el pronóstico de las enfermedades mentales aún en movimiento hasta nuestros días. Finalmente, el descubrimiento, la difusión y el perfeccionamiento a lo largo del pasado siglo de las terapias biológicas, que se consuma con la llamada era psicofarmacológica, y el desarrollo consecuente de las neurociencias en general que han ampliado el horizonte de comprensión de la psicopatología, y la arraigaron como nunca antes a las otras disciplinas médicas. Estos tres factores –enriqueciéndose y complementándose recíprocamente desde mi perspectiva personal, pero no invalidándose mutuamente– han cambiado en forma irreversible el panorama de la enfermedad mental y las posibilidades, ahora reales y efectivas, de su tratamiento. La posguerra, primero, y la “guerra fría”, después, trajeron también la revalorización jurídica de los derechos humanos, colocando a la lucha contra la marginación y la discriminación de las minorías, como centro de las legislaciones que no olvidaron a los enfermos mentales. De igual manera, en las últimas décadas, el auge de la bioética dentro de las ciencias médicas y la acentuación del principio de autonomía del paciente sobre las decisiones médicas paternalistas, sumó un nuevo discurso al debate en torno de la internación de los afectados de patologías psíquicas. En este contexto, la ausencia de consentimiento por parte del paciente para ser hospitalizado –sea por su negativa directa o sea por su incapacidad de tomar decisiones como fruto de su enfermedad– vuelven objeto de observación y control social y jurídico la medida terapéutica de internar a un sujeto en un establecimiento psiquiátrico. Así es como la herencia legislativa internacional que reproducía, en mayor o menor medida, la Ley Esquirol de 1838, ha venido cuestionándose desde los principios que proclaman la utilización de la alternativa terapéutica que menos restrinja la libertad del sujeto. En la década de 1960, el psiquiatra social británico John Wing destacó que las personas que permanecían durante largos períodos en hospitales psiquiátricos podían padecer un cuadro que denominó “institucionalismo”, que se caracterizaba por pérdida de la iniciativa, apatía, descuido personal, sumisión marcada a la autoridad y excesiva dependencia de la institución. Esto constituía un patrimonio común con las consecuencias de lo que desde la Sociología se venía denominando “institución completa” –ejemplos más claros son las cárceles y los manicomios–, donde el trato impersonal es EDITORIAL SCIENS // 9

Dr. José María Martínez Ferretti promotor de una degradación, estigmatización y regresión de la dignidad de la persona (18). A nivel jurídico es reconocida internacionalmente en la actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos restrictiva de la libertad (“least restrictive alternative”). Esta tiene su origen jurídico en los Estados Unidos, en 1966, a raíz del caso Lake vs. Cameron que involucraba la internación involuntaria de una mujer de 60 años de edad con diagnóstico de demencia senil, pero que no revestía riesgo para ella o los demás. En la sentencia del caso el presidente del tribunal expresó “que una persona no podrá ser internada contra su voluntad en un hospital psiquiátrico si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje que sean menos restrictivas del derecho constitucional del paciente a su libertad personal” (19). La experiencia más clara de “desinstitucionalización” lo constituye la italiana a través de la denominada “Ley Basaglia”. Sancionada el 13 de mayo de 1978, como ley 180, se insertó en el marco más amplio de la ley 833 de Reforma Sanitaria, recogiendo las experiencias ya llevadas a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste (1961). Pueden señalarse los siguientes rasgos innovadores: a) la total abolición del hospital psiquiátrico como “manicomio”, previendo la existencia de específicos servicios de diagnóstico y tratamiento, dotados de camas numéricamente limitadas –no más de quince– insertos dentro de los hospitales generales, permaneciendo intactos y fuera de esta regulación los hospitales judiciales (20). Constituye el tercer período que Ongaro-Basaglia (1987) establecen al hablar históricamente de las internaciones psiquiátricas: el primero fue el “gran internamiento” del alienismo, que fue seguido del “internamiento voluntario”, que a partir de 1978 enlaza con este “gran desinternamiento” (21). b) intentando superar la identificación del enfermo mental con peligrosidad, la intervención médica se organizaría sobre la base de una acertada necesidad de curación de la enfermedad. c) la internación sólo se entenderá como situación extrema, cobrando importancia mayor –lo tal vez más innovador– el “tratamiento sanitario obligatorio”. Constituye ésta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de carácter ambulatorio o domiciliario, con competencia de la justicia civil (22). El paciente podría entrar, entonces, en una cura privada si se avenía al tratamiento, en una cura coactiva a domicilio cuando no lo aceptaba voluntariamente, o en un internamiento obligatorio para los casos en que no sean posibles los anteriores debido a la gravedad del cuadro, la negativa del sujeto o que las circunstancias no sean idóneas. Resulta interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de la internación como muchas veces se ha creído en nuestro país. Se evitan sí los grandes establecimientos asilares y custodiales con escaso abordaje terapéutico que constituían los manicomios, promoviéndose centros o salas más pequeñas y operativas. Las teorías no siempre se llevan bien con la práctica, y la “Ley Basaglia” chocó con serias dificultades debido, por un lado, a las limitaciones emanadas de la propia situación de los enfermos mentales institucionalizados que no pudieron reintegrarse por su deteriorada condición, pero, sobre todo, a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general respecto del enfermo mental (23). El rechazo social al enfermo mental en estas condiciones, no favoreció su integración en la comunidad generando situaciones de indigencia y marginalidad que aumentó las consecuencias adversas para estos pacientes en lugar de solucionarlas. Mantener la inserción en la comunidad y la aplicación de alternativas lo menos restrictivas de la libertad posible, constituye hoy el criterio generalizado que, para poder instrumentarse en la realidad, deberá fundarse en programas sanitarios de intenso arraigo social y con adecuados recursos. Las teorías sanitarias –como hemos analizado– han avanzado en este sentido y, sin caer en la presuntuosa y –creemos– ostentosa abolición de las internaciones, fomentan establecimientos con unidades numéricamente operativas y con adecuados recursos terapéuticos y de rehabilitación, que se encadenen en red con casas de medio camino, residencias protegidas u otros recursos similares cuando el caso así lo amerite, que permitan un tránsito adecuado y continente del sujeto que ha necesitado ser internado hacia su reinserción social. Insistimos en que la solución no es pretender prohibir o abolir –por ley o por decreto– las internaciones o los establecimientos para ello, sino generar políticas activas y con recursos económicos y humanos para su aplicación, con estrategias alternativas previas y posteriores a la hospitalización. La gravedad o la duración de las patologías psíquicas no se atenúan porque desaparezcan los lugares de internación o se les pongan plazos estrictos, sino porque se instrumenten recursos terapéuticos suficientes, adecuados e integrados con redes sociales que favorezcan la reinserción del sujeto que debió ser internado por la magnitud de su afección. En la historia ningún cambio es rápido y persisten aún hoy concepciones y costumbres sociales, institucionales y jurídicas que enraízan en etapas superadas, al menos desde lo teórico. La internación psiquiátrica en la actualidad A lo largo del tortuoso siglo XX, la Psiquiatría ha ido abandonando, como decíamos, al alienismo con su práctica asilar y, juntamente con toda la Medicina en general, ha crecido en la teoría y la práctica asistencial que coloca al hospital como último recurso de tratamiento y no ya el primero. Insistimos en el hecho de que, en este sentido, toda la Medicina ha sufrido la misma evolución, y aún se encuentra rezagada respecto de la asistencia de los enfermos mentales. Así es que hoy, los hospitales generales donde se asiste toda la variedad de especialidades médicas, son instituciones donde se internan pacientes agudos y no establecimientos de albergue durante largas estadías, como lo eran hasta el siglo XIX. Los avances tecnológicos y científicos son la causa, al permitir terapéuticas más sencillas, difundidas y de aplicación domiciliaria. Aquella Medicina tenía pocas herramientas para luchar contra la enfermedad, con lo que la tarea médica en los hospitales generales era, las más de las veces, acompañar la evolución de la enfermedad cuando era de curso crónico o cuidar las secuelas que la enfermedad aguda había producido y, muchas veces también, las que producían los tratamientos heroicos que se intentaban. No es ajena a esta evolución la Psiquiatría, que ayudada indudablemente por los desarrollos en el campo psicofarmacológico, así como en las diversas alternativas psicoterapéuticas, rehabilitadoras y de la Psicología social, hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que, por trastornos de índole psíquica, otrora hubieran sido recluidos irremediablemente en 10 // EDITORIAL SCIENS

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