Psiquiatría 3:12, Septiembre 2010 Referencias 1. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil (de aquí en más: CNC), Sala D, 25/04/89, Rev. “Jurisprudencia Argentina”, tº 1994-IV, ps. 268 y ss. 2. Ver Juanatey Dorado, Carmen, “Notas históricas sobre el suicidio y la eutanasia”, www.fundacionmhm.org/pdf/Numero1/Articulos/articulo2.pdf. 3. Kottow, Miguel H., “Introducción a la bioética”, Universitaria, Chile, 1995, p. 158. 4. www.vatican.va/archive/ESL0022/_INDEX.HTM 5. Gafo, Javier (Editor); “Dilemas éticos de la medicina actual-2. Fundamentación de la bioética y manipulación genética”, UPCM, Madrid, 1988, ps. 126/7. 6. Huelga decir que en nuestro país el suicidio no es delito (ello no quita que el juez pueda ordenar medidas de seguridad o la internación de quién intentó suicidarse). Sí, la instigación o ayuda al suicidio (art. 85, Código Penal). En tanto que otras legislaciones contemplan al suicidio médicamente asistido y al homicidio por piedad, a los cuales nos hemos referido en una oportunidad anterior: “Homicidio piadoso consentido”, en Tealdi, Juan C. (Director), “Diccionario Latinoamericano de Bioética”, UNESCO Red Bioética Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética - Universidad Nacional de Colombia, 2008, ps. 503/6. 7. Ver nuestros trabajos: “Bioética: Proyecciones y aplicaciones jurídicas”, Rev. “El Derecho”, tº, 158, ps. 932 y ss.; “Notas acerca de los procedimientos de toma de decisiones éticas en la clínica médica y el derecho argentino”, en “Cuadernos de Bioética”, N° 4, Ad-Hoc, Bs. As., 1999, ps. 27/89, y en particular, los que citaremos en la nota 10. Todo esto, teniendo presente la obviedad de que no todo tratamiento es beneficioso para todo paciente en cualquier situación, porque el sentido y la realidad de un tratamiento se mide por la esperanza de curación o alivio, resultando ética y jurídicamente inadmisible someter a un paciente a “tratamientos” que no son los indicados para él (o que han dejado de serlo) o que resultan fútiles, según el estado de la enfermedad que padezca. 8. Vg. Constitución de la Provincia de Santa Fe, art. 19: “...Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de ley que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana”. 9. Vg., el art. 19 de la ley 17.132 (que, según su art. 1, es una ley local, de aplicación territorial exclusiva en la Capital Federal) indica, en lo que aquí interesa, que los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos” (inc. 3º), y a “promover la internación en establecimientos públicos o privados de las personas que por su estado síquico o por los trastornos de su conducta, signifiquen peligro para sí mismas o para terceros” (inc. 5º). 10. Ley 26.529, art. 11. Ver nuestros trabajos (anteriores a la entrada en vigencia de dicha ley): “Directivas Médicas Anticipadas: La disidencia, admisión y rechazo de tratamientos médicos y el derecho a morir dignamente”, en “Revista Notarial”, Nº 951, Colegio de Escribanos de la Provincia de Buenos Aires, 2005, ps. 437 y ss.; y “Directivas Avanzadas”, en Tealdi, J. C., “Diccionario Latinoamericano…”, cit., ps. 425/7. 11. Leep, Ignace, "La nueva moral. Psicosíntesis de la vida moral", Carlos Lohlé, Bs. As., 1972, ps. 115/6. 12. Se denomina acto supererogatorio a aquél que excede los límites del deber moral; son actos de beneficencia para con otro/s, éticamente autónomos y jurídicamente facultativos, pues el Derecho no manda adoptar conductas heroicas. En cuanto a sus recaudos éticos para ser considerado tal, un acto es supererogatorio si: 1. No es ni obligatorio (exigible) ni prohibido; 2. Su omisión no es incorrecta y no merece sanción ni crítica, formal o informal; 3. Es moralmente bueno, tanto en razón de sus pretendidas consecuencias cuanto en virtud de su valor intrínseco; y 4. Es realizado voluntariamente por el bien de algún otro y así es meritorio. 13. Pavese, Cesare: “El oficio de vivir”, Seix Barral, Barcelona, 2008. Ver sus notas de fechas 10/4/36, 24/4/36, 17/8/50 y 18/8/50. 14. Puede acotarse que quién padece anorexia (y que pude presentar síntomas depresivos) no necesita llegar al suicidio activo para “solucionar” su deseo inconsciente autoagresivo de eliminarse de un mundo que no admite (resultante de las carencias afectivas propias de su familia de origen), pues tal enfermo está constantemente a la sombra de la muerte, al mantener su vacío interior (un vacío de deseo y pérdida del apetito sexual) mediante hábitos de desnutrición. Ver nuestra nota “Anorexia”, Diario El Litoral online (Santa Fe), 01/03/2010. 15. No obstante, dentro de esta regla general, existen excepciones, ya que pueden darse situaciones en las cuales los servicios prestados por el médico sean de índole extracontractual (vg., la atención de una persona lesionada en un accidente de tránsito o de un parto en la vía pública, etc.). La importancia del encuadre jurídico de la relación en examen es mayúscula, pues en los casos de responsabilidad médica las diferencias entre ambos regímenes son notorias; vg., en materia de prescripción liberatoria, que en la responsabilidad contractual es de diez años (art. 4023, Cód. Civil), y en la extracontractual, de dos años (art. 4037, Cód. Civil). 16. Ver referencia 9. 17. Arts. 5 a 7, ley 26.529. Según su art. 9, inc. b), el profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado “cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales”. 18. Vg., el art. 3 de la ley santafesina 10.772 (de Salud Mental, reglamentada por el Decreto 2155/2007) dispone que: “Sólo se permitirá la internación en establecimientos de salud mental públicos o privados, bajo los siguientes requisitos: a) Que el propósito no sea otro que el tratamiento de la persona que padeciera sufrimiento por, o en su salud mental. b) Que las circunstancias del caso no permitan el uso de otra alternativa menos restrictiva de la libertad. c) Que el establecimiento donde tenga lugar la internación disponga y brinde un programa de tratamiento adecuado. d) Que esté orientada a la recuperación de la salud del internado y a su egreso en el tiempo más breve posible. e) Que sea solicitada o dispuesta por las personas previstas en el artículo 4 de esta ley y en las condiciones fijadas en cada caso”. Dicho art. 4 establece que: “a) Podrán proponer la internación, en los establecimientos de salud mental, como parte del tratamiento, los profesionales de la salud bajo los recaudos establecidos en esta ley. b) Podrán solicitar la internación: 1) El propio interesado y/o su representante legal. 2) En caso de urgencia, las personas enumeradas en los incs. 1 al 4 del artículo 144 del Código Civil. c) Podrán disponer la internación: 1) La autoridad judicial, en los supuestos y con los recaudos establecidos por la ley. 2) La autoridad policial, bajo idénticas condiciones” (de lo cual se debe informar al juez). El art. 144 del Cód. Civil dice: “Los que pueden pedir la declaración de demencia son: 1º. Cualquiera de los cónyuges no separado personalmente o divorciado vincularmente; 2° Los parientes del demente; 3° El Ministerio de Menores; 4° El respectivo cónsul, si el demente fuese extranjero; 5° Cualquiera persona del pueblo, cuando el demente sea furioso, o incomode a sus vecinos”. 19. Marianetti, José E., “El daño psíquico”, Ediciones Jurídicas Cuyo, Mendoza, 1997. 20. Ver referencia 1. 21. CNC, sala E, 27/12/84, Rev. “La Ley”, tº 1986- A, ps. 4345 y ss. 22. CNC, sala C, 14/12/04, Rev. “Responsabilidad Civil y Seguros”, tº 2005, p. 813. 23. Ver Gherardi, Natalia y Gherardi, Carlos R.: “La medicina defensiva: un problema social”, en Sorokin, Patricia: (Coordinadora), “Bioética: entre utopías y desarraigos”, Ad-Hoc, Bs. As., 2002, ps. 515 y ss. 24. Ver Kraut, Alfredo J., “El mito de la mala praxis médica”, Rev. “Jurisprudencia Argentina”, tº 1988- II, ps. 589 y ss. 25. El concepto jurídico de salud está dado por el art. 10, 1., del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - Protocolo de San Salvador (aprobado por ley 24.658), en cuanto indica que: “Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social”. Concepto jurídico categórico, operativo y deóntico, cuyo contenido responde a las claras al acuñado por la Organización Mundial de la Salud (en los dos primeros enunciados del Preámbulo de la Constitución de la OMS), coincidiendo ambos conceptos en que el derecho a la preservación de la salud apunta al logro del disfrute del más alto nivel -el grado máximo- de bienestar psicofísico integral, socialmente considerado, que se pueda lograr y que, médica, ética y jurídicamente, se debe posibilitar y satisfacer. Ver nuestro estudio: "El concepto de salud del ordenamiento jurídico argentino", La Ley online (Ref.: Rev. “Doctrina Judicial”, Año XXIII - Nº 13, 28/03/2007, p. 1). EDITORIAL SCIENS // 13
Historia de la Psiquiatría Robert Burton y la anatomía de la melancolía Robert Burton and the Anatomy of Melancholy Dr. Fabián Allegro Médico. Especialista en Psiquiatría. Doctor en Filosofía. Presidente de la Sociedad Argentina de Psicopatología de la Asociación Médica Argentina. Adjunto de la Cátedra Escuela Francesa II de la Facultad de Psicología, UBA. Jefe de Trabajos Prácticos de las materias Salud Mental y Psiquiatría de la Facultad de Medicina, UBA. Coautor del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina. Robert Burton fue un escritor que nació en Inglaterra en 1577 pero tiene un lugar muy importante en la historia de la psiquiatría. Pasó a la posteridad por haber escrito la monumental obra: The Anatomy of Melancholy, What it is: With all the Kinds, Causes, Symptomes, Prognostickes, and Several Cures of it. Está obra tuvo una gran trascendencia en la literatura, el arte, pero también en la medicina. Su vida estuvo afectada por la melancolía y de allí surge su manifiesto interés por el tema. A él se le podría aplicar la sentencia senequiana: Vivere nolunt, mori nesciunt. En el Prólogo al lector dice: “escribo sobre la melancolía para mantenerme atareado y evitarla”. Burton utiliza un nombre ficticio: Democritus Junior; en honor al gran filósofo Demócrito que junto con su admirado Heráclito estaban tomados por la misma afección. La obra se encuentra dividida en tres partes. La primera parte tiene como tema central las causas de la melancolía. Las causas de la misma son variadas como: los dioses, los demonios o los astros; pero también las causas congénitas como la vejez y la herencia; y por otro lado, la mala alimentación y la tendencia a los excesos. Divide a la melancolía en tres grandes formas: la cefálica, la hipocondríaca y la que involucra a todo el cuerpo. La melancolía cefálica, estaba caracterizada por síntomas corporales como el dolor de cabeza, la languidez, la aflicción y la inconstancia de los deseos; y por síntomas mentales como el temor, la congoja el descontento y la reflexión continua. La melancolía hipocondríaca se presenta con síntomas corporales como las manifestaciones gastrointestinales, convulsiones y sudoración; y por síntomas mentales como el miedo, la tristeza y el descontento. La melancolía de todo el cuerpo tiene síntomas corporales como la delgadez extrema y la sangre espesa; y síntomas mentales como miedos, misantropía y pesadillas. Una de las manifestaciones más constantes, que está presente en la melancolía, es el miedo. Éste no se refiere a ninguna realidad exterior y tiene como origen el propio organismo que les hace creer en la presencia de una grave dolencia, en una obsesión o pensamientos pueriles y absurdos. Esto suele unirse a la aflicción sin una causa manifiesta. Suele resultar extraño pero no infrecuente que, a la honda congoja, le siga accesos de una alegría extraordinaria; pero, este estado cede rápidamente y vuelven al ánimo triste. La agitación, la irritación son manifestaciones usuales. El descontento proviene de la propia persona o de las circunstancias que los liga a los demás. Todo afecta, ya sean hechos pasados, presentes o futuros. El temor invade y se manifiesta como la inevitable posibilidad de la inminencia de un peligro, una pérdida o una deshonra. El angorem animi y el taedium vitae de los latinos se hace presente; vivir causa fastidio, se torna insoportable y aparecen las ideas de violencia contra sí mismo. Si bien el suicidio no es considerado frecuente siempre existe la posibilidad de su concreción. El tedio es el compañero inevitable de la inconstancia en los deseos. Las letanías, los lamentos y las quejas sólo expresan la máxima desdicha del dolor de su existencia. Burton observa una serie de síntomas que llaman la atención: las ideas de persecución o alusión generan una particular intriga en estos sujetos. Si ocasionalmente ven que dos personas conversan o ríen, se dan por aludidos y creen que sus actos son objeto de condena o burla. Lo mismo ocurre con observaciones que involucran algún tipo de observancia de su integridad moral. Están sujetos a una tremenda mirada hipermoral. La segunda parte de la obra está dedicada al tratamiento: la dieta, el cambio de ambiente, las medidas higiénico-dietéticas, la utilización de metales y amuletos, etcétera, son los elementos de ponderación en la cura. Pero a la manera de la ética estoica, el docto no debe tener motivo para el temor; Burton acusa: Terror in sapiente esse non debet, y fiel a la lectura imperante en esa época promueve una particular simpatía por el ejercicio de la apatía. Los estoicos creían firmemente en que el sabio debía sostener la apathé. Pero si se encuentra cierta reserva ante la misma, quizá se deba a la influencia del neoestoicismo de Justus Lipsius que privilegia el eléos aristotélico. En la tercera parte propone la existencia de la melancolía amorosa: las penas de amor tienen el carácter más discutido en la manifestación melancólica. Esto incluye, en un lugar altamente controversial, a la melancolía religiosa. El ascetismo, la castidad y el ayuno de los monjes marcan un carácter melancólico que recuerdan el tratamiento de la acedia medieval, aquel octavo pecado capital al cual un monje, Juan Casiano Marsiliensis, dedicó una extensa obra. La acedia fue una de las mayores preocupaciones de la Iglesia en tanto la misma inundaba los institutos cenobíticos del desierto. Burton falleció en 1639 y el epitafio de su tumba recuerda que él dedicó su vida al estudio de la melancolía pero, irónicamente, murió a causa de ella. 14 // EDITORIAL SCIENS
